La utilización de tecnología en medicina tiene muchos catalizadores distintos a su efectividad práctica, diagnóstica o terapéutica. Ninguno de estos catalizadores es la eficiencia. No existen tecnologías médicas eficientes porque su utilización es siempre incremental y sus beneficios tienden a ser marginales.

Nada gusta más a médicos y a pacientes que la utilización de tecnología.
Imagen
A los médicos la tecnología les maravilla porque responde a su afán de saber, refuerza su (auto)imagen de científico y tiene el atractivo de la inmediatez y la falta de ambigüedad, y, todo ello, conduce a una peligrosa pero ansiada fantasía de certeza. Además, la tecnología es demandada por los clientes y, cada vez más, determina su satisfacción con el servicio. La tecnología es demasiado tentadora para los médicos como para que su uso pueda ser juicioso.

Para el imaginario de los pacientes, que sus médicos utilicen tecnologías es la mejor prueba de que están recibiendo la mejor atención sanitaria posible. La gente vive en un mundo dominado por la tecnología y espera que lo mejor de la medicina venga de la utilización de tecnologías. Los pacientes que reclaman pruebas diagnósticas no buscan en realidad diagnósticos (muchas veces ya realizados mediante una evaluación clínica) sino asegurarse de que están siendo atendidos con los estándares más elevados de calidad. Sin utilización de tecnología no existe acto médico para los pacientes (lamentablemente, tampoco para la mayoría de los médicos). Demasiada simbólica, la tecnología, como para esperar que su demanda pueda ser juiciosa por parte de los pacientes.

Con estos mimbres no es de extrañar que parezca claro que la pérdida de calidad en la atención en un servicio sanitario sea inversamente proporcional al incremento en la utilización de tecnologías. La "utilización de tecnología" ha desplazado al "juicio" y se ha erigido como el elemento constitutivo espurio del acto clínico.

¿Es posible una utilización razonable de la tecnología en medicina en este escenario? O dicho de otra manera ¿Es posible contener los costos sanitarios que acarrea la sobre-utilización de tecnologías médicas y medicamentos mediante estrategias que incorporen una decisión clínica? La respuesta es NO. Solo existe un camino: el racionamiento. Y en el racionamiento sigue existiendo decisión clínica pero más constreñida. Hasta que los políticos, los gestores, los ciudadanos y los profesionales no entiendan esto, seguiremos dando vueltas a ideas que no han funcionado: guías de práctica clínica, gestión clínica, evaluación de nuevas tecnologías, etc..

No estamos diciendo que estas estrategias no tengan ningún valor (claro que son importantes en términos de mejora de las decisiones clínicas) sino que estas estrategias por sí solas no van ser capaces de contener los costos ligados a la innovación tecnológica.

"Innovación tecnológica" y "contención de costos", si el decisor es un clínico, son dos conceptos antagónicos.

¿Quieres innovación? Ólvidate de la contención.

¿Quieres contención? Ólvidate de la innovación.

La contención del gasto en relación con la utilización intensiva de tecnología sanitaria no puede ni debe arrojarse (exclusivamente) sobre las espaldas del clínico, que es lo que está pasando ahora. No es función del médico decidir si una determinada intervención es costo-eficiente con un paciente individual. Y esto es así porque beneficios marginales desde un punto de vista poblacional pueden ser relevantes desde un punto de vista individual y el clínico, no lo olvidemos, hace balances con individuos no con poblaciones. Un mes de vida para un paciente con cáncer no es un beneficio marginal; para una sociedad, sí puede serlo. Al médico hay que exigirle que en sus decisiones impere el criterio de efectividad; pero no el de eficiencia. Eso es labor de otros.

Pretender que el médico sea un distribuidor de recursos escasos, un justiciero, es privatizar la equidad, es decir, hacerla desaparecer.

La opción por tanto es que las decisiones de justicia sean públicas y, para eso, deben ser tomadas por los únicos legitimados para hacer balances considerando poblaciones y no individuos: los políticos. Es decir, en la distribución de recursos escasos, los criterios deben ser públicos y obedecer a la lógica de lo público, o sea, criterios políticos (que buscan el bien común) sustentados en procedimientos normativos garantistas.

Las decisiones clínicas, por contra, buscan en primera instancia el bien individual y así debe seguir siendo. Los límites a esa búsqueda del bien individual en un acto clínico no puede ni debe ponerlos el mismo médico (menos el propio paciente a través de copagos). De hecho así sucede en otras áreas públicas distintas a la sanidad como la educación, la vivienda, el trabajo o las políticas sociales, sin que nadie se rasgue las vestiduras. No son los profesores, o los asistentes sociales los que ponen los límites a los recursos que utilizarán para hacer lo mejor por un alumno o un enfermo dependiente. Los límites les vienen marcados. La sanidad se ha convertido en una especie de "zona libre de equidad"; un área en la que las necesidades individuales evaluadas por dos agentes poco neutrales (ni falta que les hace) son siempre cubiertas con presupuestos públicos.

Un ejemplo: a los asistentes sociales no se les reclama hacer un uso racional en la distribución de las ayudas a la dependencia. Hay un presupuesto y hay una norma; si el caso entra en las condiciones definidas por la norma (primero) y todavía queda dinero del presupuesto asignado (segundo) entonces hay prestación. Sin norma y/o presupuesto, no hay prestación. Dentro del marco establecido por el racionamiento de los recursos (norma más presupuesto cerrado) los asistentes sociales tienen cierta capacidad de juicio pero evidentemente muy restringida. Si estas restricciones llegan a ser maleficentes para los ciudadanos habrá que cambiar la norma y/o aumentar el presupuesto y/o cambiar a los dirigentes políticos mediante el voto.

Pero, curiosamente, el racionamiento, estrategia nada discutida en la mayoría de las políticas públicas, en medicina o en la asistencia sanitaria suena casi a asesinato. Racionar es ir contra el progreso médico. No financiar un nuevo antineoplásico, por ejemplo, inmediatamente es percibido por la sociedad como la condena a muerte de un cierto número de pacientes. ¿Por qué no se hace esta lectura cuando se deja sin ayuda a la dependencia a un enfermo grave?

Sin embargo, aunque no existe prácticamente el racionamiento explícito en la asistencia sanitaria, sí es muy frecuente el implícito. Por ejemplo, hay una forma de racionamiento especialmente perversa que es cada vez más utilizada: la limitación del presupuesto global (global budget). Este tipo de racionamiento es el más inequitativo posible ya que al no ser explícito (carece de la norma que antes decíamos) fomenta la competencia por los fondos limitados por parte de los proveedores. Una guerra en la que los servicios menos eficientes y los que tienen mayor carga política (quirúrgicos, pruebas complementarias, etc..) tienden a ser recompensados.

Racionamiento sin transparencia es igual a la ley de la selva

El colmo del desaguisado es cuando los políticos cobardes siguen haciendo dejación de sus responsabilidades (establecer el marco de "lo posible" a los profesionales tras una deliberación pública) y acuden a estrategias empresariales para fomentar la "utilización racional de las tecnologías". Por ejemplo, recompensando económicamente a los médicos que menos tecnologías utilicen. Un torpedo en la línea de flotación de la confianza médico-paciente que están pagando muy duro los médicos norteamericanos.

Otra estrategia de políticos cobardes (y en este caso, con frecuencia también corruptos) es la contratación de determinados servicios tecnológicos a proveedores privados. Claro, el escenario dibujado más arriba determinado por la fascinación tecnológica de médicos y pacientes más el imperativo de la efectividad individual sobre la equidad que domina (y así debe ser) la relación clínica, señala un contexto de utilización intensiva de tecnología y, por tanto, enormes beneficios si los proveedores de esas tecnologías son agentes privados. Es decir, en un escenario tendente de por sí a la sobreutilizcación tecnológica se introduce otro incentivo, el económico. Desastre garantizado.

Un ejemplo.

La Dra. Lores, radióloga en el SERGAS, ya nos advertía hace unos meses de la estrategia del Servicio Gallego de Salud de externalizar la gestión de la alta tecnología:
"El gobierno de Galicia ha decidido privatizar la gestión de toda la Alta tecnología Diagnóstica y Terapéutica del Servicio Galego de Saúde (SERGAS) utilizando una figura no experimentada previamente, el "diálogo competitivo" con las empresas privadas españolas o extranjeras interesadas en el contrato, cuyo valor de salida es de 73 millones de euros, que con el canon puede superar los 200 millones"
Ni el ahorro, ni la renovación tecnológica parecían razones suficientes que justificaran este delicado paso en ese momento. Al parecer, se había demostrado, señalaba la Dra. Lores, que las pruebas radiológicas externalizadas salían más caras que si su realización fuera realizada en instancias públicas (aunque no fuera así, sabemos que la disminución en el precio de una determinada tecnología es inmediatamente compensada con más utilización de esa tecnología).

Pero si los motivos crematísticos no parecían ser muy convincentes, lo grave es que el SERGAS ha confiado la propia innovación tecnológica a los proveedorees de esas tecnologías. Un suicidio en toda regla:
"El objetivo esencial de este contrato es ceder el control de la tecnología sanitaria pública de Galicia a las empresas privadas ... (para) ... implantar las tecnologías híbridas que constan en los pliegos: PET/RM, TAC/Gammacámara, Mamógrafos con Tomosíntesis o TAC y RM tridimensionales de altísima resolución.. Estas tecnologías son enormemente caras, presentan grandes problemas técnicos no resueltos, incrementan la radiación administrada a los pacientes y a la población general y, en la mayoría de los países, no se utilizan en el diagnóstico clínico.. ya que no se encuentran suficientemente evaluadas ni han probado su relevancia en los estudios publicados"
Es decir, se externaliza la provisión tecnológica y también su evaluación. Es genial. El dueño de la tecnología será el que decida si la tecnología debe ser introducida en el sistema. Esta consagración de la racionalidad técnica guiada por el mercado como criterio es completamente irracional.

El desastre estaba anunciado y en un texto reciente la Dra. Lores nos relata lo que ha pasado:
"La RM de Galaria (la empresa proveedora) ha sido denunciada por el Consello de Contas por su ratio inexplicablemente alto de exploraciones. Además, Galicia es la CCAA con mayor uso y abuso de los estudios de TAC de todas las CCAA.. (También) la protección radiológica de los pacientes del SERGAS se realiza a través de la multinacional estadounidense General Electric, la empresa propietaria de la mayor parte de los equipos de TAC de Galicia, que, por tanto, se audita a sí misma"
Un auténtico disparate en términos económicos pero también en términos de seguridad y de justicia.

Nuestro admirado Callahan, en su obra "False hopes: overcoming the obstacles to a sustanaible, affordable medicine", señala:
"La visión dominante del progreso médico y la innovación tecnologica -ilimitada en sus posibilidades especulativas- no puede ser defendida de manera realista a la luz de los hechos biológicos. .. pero la mayoría de la gente, dentro y fuera de la medicina, tiene una visión distinta"
Es necesario cambiar la visión de la idea de progreso médico basado en la utilización de tecnología.

Para Callahan, esta nueva concepción de progreso médico debería contar con cuatro ideas:
1- El progreso en medicina debe ser evaluado en términos poblacionales no individuales

2- El progreso en medicina debe dejar de sustentarse en la reducción del riesgo y la búsqueda de la perfección biológica

3- El progreso en medicina no puede evaluarse aisladamente del progreso social y, por tanto, debe ser compatible con otras políticas no sanitarias que generan salud: educación, medio ambiente, trabajo digno, vivienda digna, etc.

4- El progreso en medicina ha de asumir que "ya está bien": la cantidad de vida en los países occidentales parece suficiente para conseguir objetivos vitales razonables. Los esfuerzos del progreso médico deberían ir encaminados pues a evitar la muerte prematura y mejorar la calidad de vida, no a prolongarla.
Y termina Callahan:
"Una medicina sostenible requiere, en suma, aceptar una idea de progreso médico que señale unos objetivos explícitos y finitos, que esté dispuesto a aceptar lo adecuado en vez de lo perfecto, que tolere unos límites difusos, que tenga una relación sobria con los obstáculos biológicos y que entienda el altísimo costo humano que estamos pagando y pagaremos si seguimos ignorando los límites del progreso en medicina"