Acabo de encontrarme con un artículo revisado por pares de 2006 titulado "Deconstruyendo el discurso basado en la evidencia en las ciencias de la salud: verdad, poder y fascismo", que parece disfrutar de un sitio privilegiado en la escena en este momento, gracias a la magia de fusión de mentes de los medios sociales. Se trata más o menos de una diatriba postmoderna contra la medicina basada en la evidencia, llena de la jerga habitual y de la incomprensibilidad que todos conocemos y amamos de la literatura académica postmoderna. Aparentemente no soy el único que inicialmente pensó que era otro artículo de broma, ya que, un número de tuits y blogs han cuestionado la autenticidad del mismo. Como un usuario de Twitter señala astutamente: "Sabes que tu cultura está jodida cuando es imposible determinar si algo es una parodia o si es en serio".

dr. hitler
Literalmente Hitler.
Pero, por desgracia, es real. ¡Y es toda una hazaña! En él, los autores argumentan (si estoy decodificando correctamente su opaca verbosidad) que el "régimen de la verdad" creado al valorar una forma de evidencia sobre otra para determinar estrategias basadas en la salud crea una jerarquía que excluye otras formas de saber qué es lo mejor. Afirman que la "medicina basada en la evidencia" goza actualmente de un "estatus privilegiado" que necesita ser deconstruido y bla, bla, bla, bla. Honestamente, tengo problemas para entender exactamente lo que están diciendo. Sin duda, lo han hecho así a propósito.

Para ayudarme a descifrarlo, recurro al Doctor en Medicina Ben Goldacre:
... el argumento de este artículo (tenga en cuenta que no es fácil de leer) parece ser que: la medicina basada en la evidencia rechaza todo excepto las pruebas de control aleatorio (lo cual no es cierto); la Biblioteca Cochrane, por alguna razón, es el arquitecto principal de este proyecto; y por último, que esto constituye fascismo, en algún sentido de la palabra que ellos utilizan (28 veces).
En primer lugar, echemos un rápido vistazo a esta medicina basada en la evidencia de la que están hablando. De Wikipedia:
La medicina basada en la evidencia (MBE) es un enfoque de la práctica médica destinado a optimizar la toma de decisiones al enfatizar el uso de evidencia de investigaciones bien diseñadas y bien realizadas. Aunque toda la medicina basada en la ciencia tiene cierto grado de apoyo empírico, la MBE va más allá, al clasificar la evidencia según su solidez epistemológica y requerir que sólo las más sólidas (provenientes del meta-análisis, las revisiones sistemáticas y las pruebas controladas aleatorias) puedan producir recomendaciones firmes; las evidencias menos sólidas (como las de estudios de casos y controles) sólo pueden producir recomendaciones débiles.
Suena bastante simple. Si va a realizar intervenciones médicas, probablemente sea una buena idea reunir lo que usted considera la mejor evidencia para el procedimiento antes de proceder, y tener un sistema para clasificar las fuentes de evidencia. Lo que se considera "la mejor evidencia" puede estar sujeto a discusión, pero probablemente se puede estar de acuerdo (al menos solía ser así) en que ciertos tipos de estudios son mejores que otros y que todos los estudios proporcionan mejor evidencia que, por ejemplo, lo que piensa su vecino que no está capacitado. Pero este documento parece sugerir lo contrario. He aquí parte del resumen:
Contexto

Con base en el trabajo de los filósofos franceses ya fallecidos Deleuze y Guattari, el objetivo de este artículo es demostrar que el movimiento basado en la evidencia en las ciencias de la salud es escandalosamente excluyente y peligrosamente normativo con respecto al conocimiento científico. Como tal, afirmamos que el movimiento basado en la evidencia en las ciencias de la salud constituye un buen ejemplo de microfascismo operando en el ámbito científico contemporáneo.
¿Un buen ejemplo de microfascismo? Aparentemente existe tal cosa. Me pregunto cuántos microfascistas componen un fascista. ¿Y cuántos fascistas hay en un macrofascista? ¿Se miden en milihitlers?

Más adelante en el artículo, hablan un poco más de este microfascismo:
El término fascismo representa un concepto cargado de emociones tanto en el ámbito político como en el religioso; es la expresión más fea de la vida en el siglo XX. Aunque se asocia a sistemas políticos específicos, este fascismo de masas, tal como lo practicaron Hitler y Mussolini, ha sido reemplazado hoy por un sistema de microfascismos, es decir, intolerancias polimorfas que se revelan de maneras más sutiles. En consecuencia, aunque la mayoría de las manifestaciones actuales del fascismo son menos brutales, son sin embargo más perniciosas.
De acuerdo, comencemos con eso. Han inventado una nueva palabra para acusar básicamente a la medicina basada en la evidencia de ser un sistema tiránico que rechaza todo tipo de evidencia para favorecer lo que ellos piensan que es la mejor evidencia. Es básicamente como Hitler, sólo que en lugar de acorralar a la gente por su etnia, religión, creencias políticas u orientación sexual, se refieren a la práctica médica que depende de las pruebas. ¿No pensaron en algún momento que eso era un poco exagerado? Al parecer no:
A la luz de nuestro argumento, el fascismo no es una palabra demasiado fuerte porque la exclusión de los conjuntos de conocimiento se basa en un proceso saturado de ideología e intolerancia respecto a otras formas de saber. El proceso en juego opera de la mano de poderosas estructuras políticas o de "poder" y encauza y sostiene las afirmaciones científicas en la misma dirección: la de la ideología dominante. Desafortunadamente, la naturaleza de este fascismo científico lo hace atractivo para todos nosotros, los sometidos.
Puedo ver adónde quieren llegar. Debido a que la medicina basada en la evidencia valora ciertos tipos de evidencia sobre otros, puede ser una visión demasiado estrecha y descartar otras posibles "formas de saber". Pero parece una exageración insistir en que, simplemente porque en la ciencia se tiene en cuenta si hay que valorar, por ejemplo, los ensayos controlados aleatorios por encima de los estudios observacionales, esto significa que proceder de este modo lo convierte a uno en un fascista que "obliga a los sujetos" a compartir su visión del mundo. Si ellos expusieran su argumento más claramente, sin toda la ensalada postmoderna de palabras, y de hecho se retractaran de la frase "comparemos todo lo que no nos gusta con Hitler", éste podría ser en realidad un artículo que valdría la pena leer.

Sin embargo, el hecho es que el campo de la MBE abarca muchas opiniones diferentes y no es una fuerza monolítica con un único punto de vista consensual. Como Richard Smith, ex editor de The BMJ (British Medical Journal) dice acerca del artículo:
Pero quizás el mayor defecto de su artículo es que los autores no atacan la verdadera medicina basada en la evidencia, sino una quimera que ellos mismos han creado. Es cierto que las revisiones sistemáticas se concentran en ensayos aleatorios bien realizados para evaluar la eficacia de las intervenciones, pero Dave Sackett, "el padre de la medicina basada en la evidencia", siempre argumentó que hay muchas otras preguntas sobre la salud aparte de "¿Funciona?" La Biblioteca Cochrane incluye otros estudios además de ensayos aleatorios y explora constantemente nuevos métodos. Además, los defensores de la medicina basada en la evidencia han reconocido desde el principio que la evidencia por sí sola no puede tomar decisiones y que los valores son igualmente importantes.
Creo que lo que realmente está en juego aquí es una diferencia fundamental entre las visiones del mundo científica y posmodernista. Aquí hay otra cita del artículo:
Creemos que la MBE, que satura los discursos de las ciencias de la salud, constituye un lenguaje osificado que mapea el paisaje de las disciplinas profesionales en su conjunto. En consecuencia, creemos que es indispensable realizar una crítica posmodernista de este modo de pensar predominante. Aquellos que están comprometidos con la idea de la "evidencia" en las ciencias de la salud mantienen lo que es esencialmente una visión del mundo mecanicista newtoniana: tienden a creer que la realidad es objetiva; es decir, que existe, "ahí fuera", absolutamente independiente del observador humano, y de las intenciones y observaciones del observador. Señalan con cariño a los "hechos", mientras que se ven obligados a descartar los "valores" como algo poco científico. Para ellos, esta realidad (un conjunto de hechos) corresponde a un mundo objetivamente real y mecánico. Pero esta forma de empirismo, diríamos, fetichiza el objeto a expensas del sujeto humano, para el que este mundo tiene un sentido y un significado vital en primer lugar. Una visión del mundo empírica basada en la evidencia es peligrosamente reduccionista en la medida en que niega el significado personal e interpersonal de un mundo que es ante todo un mundo de relaciones, y no un conjunto fijo de objetos, partes extra partes.
Así que ahí lo tiene. Los autores han desechado básicamente cualquier apariencia de un argumento razonable. La medicina basada en la evidencia es mala porque se basa en la suposición de que existe una realidad objetiva. La afirmación postmoderna de que la experiencia subjetiva del individuo es lo único que cuenta está en total contradicción con la visión científica de que la realidad objetiva no sólo existe, sino que se puede descubrir. El postmodernismo es un modo de pensar que niega una realidad estable o la existencia de un conocimiento fiable. No se le da crédito a la realidad objetiva, o a lo sumo, se la equipara con lo subjetivo. Debido a que el posmodernismo es, en el fondo, un ataque a la verdad, mientras que la ciencia es una búsqueda de la verdad, ambos son esencialmente antitéticos. Como dice Heather Heying:
El postmodernismo.... [ha] abandonado el rigor y lo ha reemplazado por la "experiencia vivida" como fuente primaria de conocimiento. Se da poca credibilidad a la idea de la realidad objetiva. La ciencia ha comprendido desde hace tiempo que la observación nunca puede ser perfectamente objetiva, pero también proporciona el juego de herramientas definitivo para distinguir la señal del ruido y del sesgo. Los científicos generan listas completas de hipótesis alternativas, con predicciones comprobables, y tratamos de falsear nuestras propias ideas queridas.

La ciencia es imperfecta: es lenta y metódica, y comete errores. Pero funciona. Tenemos microchips, aviones y faroles en la calle para demostrarlo.
No es de extrañar entonces que una deconstrucción postmoderna tenga la idea de la "mejor evidencia" en tan poca consideración. Medir la realidad objetiva es visto como un "microfascismo" porque devalúa la "experiencia vivida". Como escribe Helen Pluckrose:
Sobre todo, los postmodernistas atacaron a la ciencia y su objetivo de alcanzar el conocimiento objetivo de una realidad que existe independientemente de las percepciones humanas, que veían como una forma más de ideología construida, dominada por las suposiciones burguesas occidentales.
Los autores sí retroceden un poco en el siguiente párrafo, cuando dicen: "Por supuesto, no queremos negar la existencia material y objetiva del mundo...", pero continúan con que, como nuestra experiencia del mundo siempre está mediada por una lente subjetiva, lo objetivo no importa. Esto esencialmente se reduce a lo mismo: "Tu 'evidencia' no es mejor que lo que yo siento sobre el tema, ¡maldita sea!"

Este énfasis en los sentimientos subjetivos es evidente cuando los autores afirman que "una visión del mundo empírica y basada en la evidencia es peligrosamente reduccionista en la medida en que niega el significado personal e interpersonal de un mundo que es ante todo un mundo de relaciones, y no un conjunto fijo de objetos...".

Todo se trata de "los sentimientos". De hecho, es "peligroso" no dar un peso serio a los sentimientos. Pero, ¿cuál es exactamente el peligro? ¿Que se podría herir los sentimiento de alguien? ¿Que tomar la mejor evidencia disponible podría ofender a alguien cuya opinión no fue considerada? ¿O es que el verdadero peligro radica en descartar algo con evidencias sólidas de eficacia porque fue descubierto por un hombre blanco cis, que no tuvo en cuenta los "puntos de vista minoritarios"?

Para ser franco, esta perspectiva es esencialmente una locura. Al afirmar que la realidad objetiva es "una sola experiencia subjetiva" y que, por lo tanto, todas las perspectivas y opiniones constituyen pruebas válidas y reales, los datos recogidos cuidadosamente a través del método científico se convierten en una opinión más en una sopa infinita de perspectivas. Es un rechazo de cualquier tipo de valoración, de cualquier tipo de evaluación medida de una forma de evidencia sobre otra. Esta visión del mundo contrarresta completamente lo que es vitalmente necesario para el funcionamiento de una sociedad, a todos los niveles. Estoy tratando de dar un ejemplo, pero es difícil pensar en una sola faceta de la existencia humana en la que la creencia y el valor de una realidad objetiva estable fuera de nuestra experiencia subjetiva de esa realidad no sea completamente necesaria para que funcione.

Cabe señalar que la MBE no está por encima de la crítica. Un problema es que la base de evidencia esté sesgada por los intereses financieros, lo que significa que las únicas cosas que se investigarían mediante los ensayos controlados con placebo tendrían un gran potencial de ganancia, es decir, los medicamentos farmacéuticos. Sería diferente si la mayor parte de los estudios fueran realizados por empresas sin incentivos financieros directos, pero como la gran mayoría de los estudios costosos tienen el objetivo de monetizar los resultados de alguna manera, la "evidencia" termina siendo increíblemente unilateral. Y como toda la evidencia se basa en productos farmacéuticos, se crea la ilusión de que los productos farmacéuticos son la única opción. Por ejemplo, en algunos casos las intervenciones conductuales pueden ser más beneficiosas que las intervenciones farmacéuticas, pero el incentivo para realizar estudios de este tipo tendría que ser necesariamente distinto al financiero. La totalidad de las pruebas, por lo tanto, se inclina fuertemente a favor de dónde las dirige el financiamiento.

Y, por esta razón, también está el tema de la corrupción. Parece bastante fácil para las fuerzas capitalistas deformar el campo de la MBE en favor de las empresas lucrativas y a costa de la verdad. Las prácticas turbias de las compañías farmacéuticas, agroquímicas y de procesamiento de alimentos (al sesgar los datos, manipular los estudios o simplemente no publicar hallazgos indeseables) están bien documentadas. Estas acciones son muy criticables en el ámbito. No es que la evidencia sea excluyente en sí misma; es que la evidencia está siendo manipulada.

Pero al seguir con su lente postmoderna, viendo todo como una cuestión de poder y castigando a los científicos por atreverse a tratar de medir una realidad objetiva que aparentemente no existe, los autores dejan pasar lo que podría ser una crítica válida a la MBE. Es cierto que existen múltiples maneras de recolectar evidencia y que los ensayos controlados aleatorios pueden no ser la mejor herramienta para el trabajo en algunos casos. La cuestión sobre lo que debería contar como evidencia, y cómo se debería sopesar tal evidencia, es un debate en curso en muchos campos científicos. Pero la noción espuria de que toda la evidencia es igual porque toda la experiencia vivida es igual y válida amenaza la base misma de la propia ciencia. Esto es algo muy, muy malo.

Una verdadera prueba de lo comprometidos que están los autores con esta perspectiva insensata sería echar un vistazo a sus vidas personales para ver si están haciendo lo que dicen. Si, teóricamente, uno de ellos, o uno de sus seres queridos, requiriera una intervención médica para una enfermedad grave, ¿recurrirían a una solución basada en la evidencia (teniendo en cuenta que esto podría rechazar el tratamiento común que en realidad carezca de evidencia, lo cual ocurre más a menudo de lo que uno podría pensar, y podría incluir tratamientos alternativos con alguna apariencia de evidencia que los respalde), o elegirían algo basado en "otra forma de conocimiento", como el folklore, la intuición o la curación por la fe, por ejemplo? Las afirmaciones postmodernas deberían evaluarse por medio de algún tipo de prueba de hipocresía, como procedimiento operativo estándar.

Para terminar, he aquí un vídeo de algunos "caidistas" (lo que quiera decir el término) que declaran que la ciencia debe ser "descolonizada", "eliminada por completo" y "empezada de nuevo", con el fin de hacerla más inclusiva de las diferentes perspectivas. Y también parecen estar abogando por la inclusión de la magia negra y la brujería. Los entusiastas de la Tierra Plana se quedan cortos en comparación con esta gente.


"¿Debe caer la ciencia?" (Video en inglés)