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Es una pena que la historia de la medicina no forme parte del plan de estudios de las facultades de medicina. Si lo fuera, tal vez los médicos serían más humildes sobre lo que saben y lo que no saben. Si tuviera que diseñar un plan de estudios de medicina, haría que las primeras cinco o diez semanas de la escuela de medicina fueran un curso en profundidad de historia de la medicina, con un enfoque particular en todos los errores que los médicos y los científicos han cometido a lo largo de los siglos, y por qué cometieron esos errores. Para citar un tópico muy usado, los que no conocen la historia están condenados a repetirla.
Personalmente, llevo mi escepticismo como una insignia de orgullo. Si tuviera que buscar un médico para alguna condición médica que yo estuviera sufriendo, querría que esa persona fuera un escéptico natural. Querría a alguien que no creyera en algo sólo porque es lo que le enseñaron en la facultad de medicina, o porque es lo que escuchó de un vendedor que trabaja para una compañía farmacéutica.
Voy a presentar cuatro casos diferentes de la historia reciente que creo que muestran claramente por qué es importante ser muy escéptico cuando se trata del área de la salud y la medicina. A menudo las cosas pueden parecer muy beneficiosas después de unos pocos estudios iniciales, o porque el sentido común sugiere que deberían ser beneficiosas. Luego, cuando llegan más datos, a veces décadas después de que un determinado tratamiento se haya convertido en el "patrón de oro" de la terapia, queda claro que la intervención es activamente perjudicial. En algunos casos, millones de personas han muerto prematuramente como resultado de la intervención en este punto. Cuando esto ocurre, cuando algo pasa de ser la terapia recomendada a dar un giro de 180 grados y convertirse en algo que los médicos desaconsejan, se conoce como reversión médica. Por desgracia, las reversiones médicas son habituales.
Otra cosa que me parece desafortunada es que la metodología científica no es algo que se enseñe realmente en la escuela. La gente incluso sale de la universidad con una formación muy limitada sobre el método científico. Esto hace que la gran mayoría de la población sea incapaz de sopesar las pruebas científicas por sí misma, y les hace estar totalmente en deuda con las opiniones de los demás. Por eso intento utilizar este blog para educar en el método científico. La ciencia, al igual que la democracia, prospera cuando mucha gente es capaz de examinar diferentes pruebas y pensar por sí misma.
De todos modos, vayamos a los cuatro casos.
La lobotomía fue desarrollada por primera vez en los años 30 por el neurólogo portugués Egas Moniz, y perfeccionada por dos médicos estadounidenses, el neurólogo Walter Freeman y el neurocirujano James Watts. La lobotomía es básicamente una intervención quirúrgica en la que se destruyen partes de la corteza frontal del cerebro. Se desarrolló como tratamiento para los trastornos psiquiátricos, basándose en la hipótesis de que la destrucción de partes del lóbulo frontal permitiría que los patrones mentales destructivos se "reiniciaran" por sí mismos.
Tras sus primeras intervenciones quirúrgicas en 1935, Moniz presentó un informe de veinte casos de pacientes psiquiátricos. Afirmó que un tercio mejoró significativamente de su enfermedad psiquiátrica subyacente, mientras que un tercio mejoró levemente y otro no mejoró. Ninguno resultó aparentemente perjudicado. Esta afirmación fue inmediatamente rebatida por el psiquiatra que había proporcionado los pacientes a Moniz, quien respondió que todos los pacientes habían sufrido una "degradación" de la personalidad.
El córtex frontal es responsable del comportamiento complejo orientado a objetivos, el autocontrol y el pensamiento de orden superior, prácticamente lo que separa a los humanos de otros animales. Así que, sabiendo lo que sabemos hoy en día sobre la función del lóbulo frontal, es probable que la destrucción de grandes partes del mismo convierta a una persona en un zombi apático y letárgico. Y esto es lo que les ocurrió a las personas que fueron lobotomizadas, como quedó claro desde el principio para aquellos que se preocuparon en mirar.
A pesar de las escasas pruebas de los beneficios y los primeros indicios de los daños, el procedimiento se adoptó con entusiasmo en varias partes del mundo. En 1949, cuando las lobotomías estaban en su momento más popular, miles de personas eran lobotomizadas en todo el mundo cada año. Ese mismo año, Egas Moniz recibió el premio Nobel de Medicina por sus esfuerzos.
Luego, la verdad empezó a ponerse al día a bombo y platillo. Quedó claro que entre el 5% y el 15% de los pacientes sometidos a lobotomía morían a causa de la intervención, bien en la mesa de operaciones o poco después. No era infrecuente que las arterias del cerebro se vieran accidentalmente melladas, lo que provocaba importantes hemorragias intracraneales y derrames cerebrales. Cuando esto no mataba del todo, a menudo provocaba graves discapacidades físicas.
También se hizo más conocido que, aunque los pacientes podían volverse más "tranquilos" después del procedimiento, apenas se curaban. Las personas que habían sido ingresadas antes de la intervención, seguían estándolo después de la misma. Pocas personas eran capaces de funcionar de forma independiente después de someterse a una lobotomía. Así que las lobotomías fueron cayendo en desgracia, aunque en algunos países se siguieron realizando en pacientes hasta la década de 1980.
Pasemos a la siguiente reversión médica. A partir de los años 60, las autoridades sanitarias de todo el mundo empezaron a recomendar a los padres que hicieran dormir a sus bebés boca abajo. La recomendación no se basaba en ningún estudio científico, sino en el "sentido común", ese destructor de vidas demasiado frecuente.
Había múltiples hipótesis flotando por ahí que, en conjunto, constituían la base de la recomendación. Una de ellas era que disminuiría el riesgo de displasia de cadera, otra que prevendría la escoliosis, una tercera que disminuiría el riesgo de aspiración de leche (que la leche entrara accidentalmente en las vías respiratorias), una cuarta que evitaría que los bebés desarrollaran "cabezas planas".
A finales de la década de 1980, empezaron a aparecer datos observacionales que sugerían que dormir boca abajo estaba provocando un enorme aumento del número de niños que morían en la cuna, también conocido como SMSL (síndrome de muerte súbita del lactante). Al parecer, los niños que dormían boca abajo tenían un 500% más de probabilidades de morir de SMSL que los que dormían boca arriba.
Prácticamente de la noche a la mañana, las autoridades sanitarias pasaron de recomendar que los bebés durmieran boca abajo a recomendar que lo hicieran boca arriba. Y prácticamente de la noche a la mañana, la tasa de mortalidad infantil se redujo. Dramáticamente. Aquí, en Suecia, el número de niños que mueren por SMSL se redujo en un 85% en el transcurso de unos pocos años.
¿Cuántos niños murieron innecesariamente durante las pocas décadas en las que las autoridades de salud pública recomendaban dormir boca abajo? Probablemente millones.
Me sorprende el interés de las agencias gubernamentales por ofrecer recomendaciones basadas en poca o ninguna evidencia, especialmente cuando tenemos ejemplos tan claros de situaciones en las que esto ha resultado en un daño alucinante. Si los profesionales de la salud pública se molestaran en seguir el primer credo de la profesión médica, que es "primero, no hacer daño", las cosas serían diferentes.
Pasemos al siguiente caso.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) existen desde hace mucho tiempo. La aspirina se inventó en la década de 1890, y el ibuprofeno existe desde principios de la década de 1960. Uno de los problemas de estos fármacos, reconocido desde los primeros tiempos, es que pueden provocar úlceras de estómago. De hecho, el uso excesivo de AINE es una de las razones más comunes de los ingresos hospitalarios de emergencia debido a úlceras sangrantes.
La razón de este efecto secundario es que los AINE bloquean una enzima llamada cyclo-oxygenase, generalmente abreviada como COX (otro nombre para los AINE es COX-inhibitors). Existen dos versiones diferentes de la COX, la COX-1 y la COX-2. Todos los primeros AINE son inhibidores no selectivos de la COX. En otras palabras, bloquean tanto la COX-1 como la COX-2.
En algún momento se descubrió que todo el efecto positivo que producen los AINE, en cuanto a la disminución de la inflamación y el dolor, proviene de su inhibición de la COX-2, mientras que la inhibición de la COX-1 es responsable del efecto secundario del aumento de las hemorragias. Esto, naturalmente, llevó a las compañías farmacéuticas a tratar de desarrollar inhibidores específicos de la COX-2, que disminuyeran la inflamación, pero que no causaran úlceras estomacales.
En 1999 salieron al mercado los dos primeros inhibidores selectivos de la COX-2, el rofecoxib (también conocido como Vioxx), producido por Merck, y el celecoxib (también conocido como Celebrex), producido por Pfizer. Se convirtieron inmediatamente en algunos de los medicamentos más vendidos del mundo. De los dos, el rofecoxib era mucho mejor para bloquear específicamente la COX-2 y, por tanto, era mucho menos probable que causara úlceras de estómago.
Tras unos años en el mercado, empezaron a aparecer señales de que el rofecoxib estaba asociado a un riesgo muy elevado de sufrir un ataque al corazón y embolia. De hecho, las personas que tomaban rofecoxib tenían un riesgo de sufrir un infarto de miocardio que aumentaba en un 300% en comparación con las personas que tomaban AINE no selectivos. La respuesta inicial de Merck fue, como era de esperar, tratar de ocultar esta información. Pero en 2004, el gato ya estaba fuera de la bolsa. Ante las crecientes críticas (y demandas), Merck decidió retirar el medicamento del mercado. Para entonces, 80 millones de personas habían sido tratadas con rofecoxib y alrededor de 100.000 personas habían sufrido infartos innecesarios.
Voy a terminar con un ejemplo un poco más personal. En mi primer día en la facultad de medicina me hablaron de un fantástico tratamiento nuevo que se había desarrollado en mi nuevo lugar de estudio, el Karolinska Institutet, y su hospital asociado. El desarrollador del nuevo tratamiento era un cirujano llamado Paolo Macchiarini, y el tratamiento era una tráquea sintética recubierta de células madre. La tráquea se podía trasplantar a personas que se habían dañado la tráquea en accidentes o a las que se les había tenido que extirpar la tráquea a causa del cáncer. La idea era que la tráquea sintética se fusionara con los tejidos circundantes y creciera hasta convertirse en una nueva tráquea totalmente funcional.
Paolo Macchiarini había sido contratado por el Karolinska Institutet en competencia con otras universidades importantes. Parecía que iba a recibir el premio Nobel.
Las operaciones de trasplante de tráquea sintética habían comenzado en 2010. Todas las primeras personas operadas murieron relativamente pronto, pero de todos modos se dio mucho bombo en los medios de comunicación, probablemente por la sensación de que se trataba de una tecnología revolucionaria, y probablemente también por el hecho de que Machiarini era un excelente vendedor.
Dado que las personas a las que operaba tenían la molesta costumbre de morir, Machiarini consideró supuestamente que necesitaba especímenes más sanos para operar. Hasta ahora, todas las personas padecían enfermedades en fase terminal que les habrían matado en un futuro próximo incluso sin la cirugía. ¿Quizás estaban demasiado enfermos para empezar a beneficiarse verdaderamente?
Así que encontró a algunas personas que en realidad no se estaban muriendo. En 2012 colocó tráqueas sintéticas a dos personas que vivían con traqueotomías crónicas (tubos respiratorios en la garganta) tras accidentes de tráfico, y una tráquea sintética a una mujer que había sufrido un daño accidental en la tráquea durante una operación anterior. En 2013 colocó una tráquea sintética a un niño de dos años que había nacido sin ella. Por lo demás, estas personas estaban perfectamente sanas y eran jóvenes.
Las tráqueas sintéticas no funcionaron. Las células madre no se convirtieron en epitelio funcional, como se esperaba. Las tráqueas sintéticas se convirtieron en semilleros de bacterias y fueron atacadas por el sistema inmunitario. No se fusionaron con los tejidos circundantes. Se desmoronaron literalmente en unos meses. Y los pacientes murieron.
Lo que resulta especialmente irritante es que no había necesidad de utilizar las tráqueas sintéticas. Las tráqueas podrían haberse extraído de cadáveres. De hecho, Machiarini había empezado a realizar cirugías con tráqueas de cadáveres, que en general habían sido exitosas, pero luego había optado por cambiar a tráqueas sintéticas, aparentemente porque parecía más alta tecnología y por lo tanto era más probable que generara atención de los medios. Todo el ejercicio era una maniobra de relaciones públicas, principalmente destinada a acelerar el camino de Paolo Machiarini hacia el premio Nobel.
Cuando oí hablar por primera vez de las tráqueas sintéticas, en mi primer día en la facultad de medicina en septiembre de 2014, las cosas ya empezaban a desmoronarse. Los pacientes morían como moscas, incluso los que estaban sanos antes de la operación. Sin embargo, Machiarini seguía publicando artículos en prestigiosas revistas científicas, en los que afirmaba que las tráqueas sintéticas tratadas con células madre aguantaban bien, y se integraban con los tejidos circundantes, tal y como estaba previsto.
Todo se vino abajo de repente, en 2016, cuando la televisión pública sueca emitió un documental que contaba la verdad sobre las cirugías de Machiarini. Aparte de dejar claro que las cirugías no tuvieron ni de lejos el éxito que se afirmaba, se puso de manifiesto que Machiarini nunca había probado ninguna de sus tráqueas sintéticas en animales antes de pasar a los humanos (¡!), y también salió a la luz que los colegas del Karolinska University Hospital habían intentado denunciar a Machiarini dos años antes, en 2014, pero habían sido amenazados para que guardaran silencio por los dirigentes de la universidad y el hospital.
Supongo que este último caso no es realmente una reversión médica, ya que las cánulas sintéticas nunca se convirtieron en una práctica habitual. Pero creo que es una interesante historia de advertencia. Hay muchos charlatanes por ahí, que se hacen pasar por científicos serios. Algunos se descubren pronto, como Paolo Machiarini, y otros no se descubren hasta que han pasado décadas y muchas personas han visto arruinadas sus vidas, como Egas Moniz.
Lo que quiero decir con estos casos es que el hecho de que los médicos y las autoridades sanitarias perjudiquen a los pacientes no es ni remotamente algo que pertenezca al pasado lejano. No estamos hablando de derramamiento de sangre, una práctica que provocó millones de muertes innecesarias, pero que los médicos, afortunadamente, dejaron de hacer de forma habitual hace doscientos años. En el pasado reciente se han producido graves reversiones médicas, y volverán a producirse. Son especialmente probables cuando se precipitan nuevas intervenciones basadas en escasas pruebas.
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