La finalización del tan anunciado Acuerdo sobre Pandemias, buque insignia de la agenda pandémica de la Organización Mundial de la Salud, acaba de posponerse de nuevo tras otro fracaso a la hora de resolver las discrepancias.
La OMS, por las razones que se explican a continuación, está haciendo lo que se le paga por hacer. Los principales patrocinadores financieros de la OMS tienen mucho que ganar con la aprobación de este Acuerdo. Ha recaído sobre los líderes africanos, en sintonía con el modelo de los países ricos y sus corporaciones que imponen normas diseñadas para la extracción de riqueza, la tarea de protegernos al resto de la farsa en que se ha convertido el actual enfoque de salud pública ante las pandemias.
El hecho de que la agencia encargada de desarrollar la capacidad y promover la sostenibilidad de los sistemas de salud de bajos ingresos esté haciendo ahora lo contrario debe convertirse en el tema central de todo este lamentable episodio. Es hora de que la comunidad internacional de salud pública se enfrente a sí misma y decida de qué lado, el de las personas o el del beneficio, debe situarse.
Las bases modernas de la cooperación sanitaria multilateral
Existen razones obvias para que los países cooperen en materia de salud, al igual que las hay entre vecinos de una misma calle en un barrio. El interés mutuo por hacer frente a amenazas comunes, en las que la actuación de los Estados vecinos — o el acceso a sus recursos — contribuye a proteger los propios. Razones morales basadas en el «bien» generalmente aceptado de ayudar a los vecinos cuando se encuentran en dificultades o carecen de recursos por causas ajenas a su voluntad. O porque un vecindario (mundo) estable y más próspero es bueno para los negocios, y uno enfermo quizá no lo sea.
La cooperación no es sumisión, y pocas personas que se precien optarían por ello. Los intereses mutuos y la moralidad se disuelven con bastante rapidez cuando la cooperación se convierte en coerción, y los intereses del actor más poderoso se convierten entonces en el objetivo. La salud está bien definida en la Constitución de la OMS como bienestar físico, mental y social. En consecuencia, se sustenta en la economía y el capital social y se ve degradada por la pobreza y la desigualdad. Ninguno de los aspectos del bienestar — mental, social o físico — se sustenta en el cumplimiento forzado o la esclavitud.
La base de la ética médica moderna se sustenta en las afirmaciones de Hipócrates sobre la conducta del médico, que datan de alrededor del año 400 a. C., y que se resumen comúnmente en hacer el bien en lugar de causar daño y respetar la privacidad del paciente (confidencialidad). Como contrapartida al fascismo desde la Segunda Guerra Mundial, añadimos el consentimiento informado voluntario (es decir, la ausencia de coerción). Esto significa que la decisión final en cualquier aspecto de la atención médica o la intervención debe recaer en la persona afectada.
Estos principios básicos de la ética médica se basan en el concepto de que todas las personas son iguales y que su soberanía individual (es decir, la autonomía corporal) es inviolable. Por consiguiente, es obviamente contrario a la ética obligar a una persona a que le administren una inyección o se someta a cualquier otro procedimiento simplemente porque otra persona lo desea, o en beneficio de un tercero. Poco ético, es decir, ajeno a un enfoque médico-fascista o similarmente autoritario que la legislación sobre derechos humanos posterior a la Segunda Guerra Mundial se suponía que debía suprimir. Había muy buenas razones por las que pusimos fin a todo eso, aunque haga que las calles parezcan más limpias y se nos asegure que es por un «bien mayor».
Dado que el juramento hipocrático y el consentimiento informado voluntario rigen la práctica médica clínica, la salud pública está, por consiguiente, sujeta a los mismos requisitos a nivel comunitario, nacional y mundial. Las poblaciones son la suma de individuos, cada uno de los cuales, como se ha señalado, goza de los mismos derechos y soberanía intrínseca.
Por lo tanto, las decisiones tomadas a nivel regional o mundial solo pueden ser adoptadas por organismos sobre los que esos individuos, como colectivo, ejerzan control. Esta es la base de la Carta de las Naciones Unidas — los Estados soberanos — : el mejor medio que tenemos para expresar las decisiones colectivas de individuos soberanos. Se trata de un modelo enormemente defectuoso — algunos Estados son dictaduras y muchos oprimen a las minorías e ignoran su soberanía individual — , pero esto se debe a que estamos trabajando con seres humanos imperfectos. Los Estados soberanos son la base del mundo moderno.
La alternativa es una tecnocracia — en la que unos individuos autoproclamados toman las decisiones y simplemente obligan o coaccionan a los demás a obedecer — , una forma de fascismo (un término impopular para un enfoque relativamente popular). Esto es la antítesis de la concepción moderna de los derechos humanos. Sigue siendo popular, incluso en la comunidad de salud pública, porque proporciona una sensación de importancia personal al tiempo que atiende las necesidades de los patrocinadores adinerados. También ofrece reglas sencillas por las que regirse y un grupo al que pertenecer. Pero, fundamentalmente, el fascismo, al igual que el feudalismo que cumplía el mismo propósito en épocas pasadas, se basa en la aceptación de la desigualdad. Por eso debemos señalarlo cuando lo veamos e insistir en la toma de decisiones individual por encima de cualquier dictadura de expertos.
¿Cómo debería ser la cooperación moderna en salud pública?
Una vez que aceptemos los derechos humanos básicos — la soberanía individual — como requisito previo para una salud pública legítima, podremos decidir qué tipo de intervenciones podrían ser útiles. Dada la heterogeneidad del riesgo de enfermedad relacionado con las diferentes estructuras de edad de la población y los entornos, y la amplia variación en la cultura humana que influye en lo que cada uno de nosotros define como importante, tales decisiones tendrían que tomarse a un nivel descentralizado.
Se pueden dar consejos a distancia, pero las medidas sólo pueden decidirse en su contexto; de lo contrario, es probable que resulten contraproducentes. Por lo tanto, la subsidiariedad, más que la centralización, es un requisito previo para una toma de decisiones eficaz, no sólo para proteger los derechos individuales, sino también para lograr un impacto significativo y duradero en la salud. Aunque para la mayoría de la gente esto resulta obvio, a muchos profesionales acreditados de la salud pública les cuesta mucho aceptarlo. Todos tenemos nuestro ego y nos consideramos expertos.
Afortunadamente, las comunicaciones modernas facilitan la descentralización. Viajar es fácil y podemos reunirnos al instante por medios digitales. La centralización tenía sentido para ciertos aspectos del Estado romano — y, en muchos sentidos, para la OMS en su formación en 1948 — . Los días de los barcos de vapor y los elefantes que interrumpían las líneas terrestres ya han quedado atrás, aunque persiste el deseo humano de una vida cómoda junto a un lago suizo.
Las decisiones también deben (como es bastante obvio) basarse en la evidencia y estar abiertas al cambio a medida que surge nueva información. La eficiencia exige centrarse en crear sistemas y conocimientos especializados que aborden resultados de salud generales, como la nutrición, el saneamiento y el acceso a la atención clínica básica. También sugiere dar prioridad a las cargas de morbilidad más importantes que se prestan fácilmente a la prevención o el tratamiento, como las enfermedades infecciosas endémicas (malaria, tuberculosis, etc.), en lugar de, por ejemplo, las enfermedades derivadas de elecciones de estilo de vida individuales y deliberadas.
La salud pública basada en la evidencia también hace hincapié en la importancia de construir economías sólidas. El desarrollo de las economías nacionales permite a los países mantener mejores sistemas de salud. Fomentar el empobrecimiento, por ejemplo, mediante cierres prolongados de colegios, cierres de lugares de trabajo o el cierre de fronteras, supone un retroceso en todos los ámbitos y, por lo tanto, se prevé que cause un gran perjuicio a largo plazo para la salud.
A nivel mundial, las enfermedades que traspasan fronteras y las crisis repentinas, como las epidemias, también son buenos motivos para la cooperación. Disponer de más tiempo para prepararse ante un brote o contar con mejores normas para abordarlo de forma colectiva es algo positivo. Pero tales eventos son ocasionales y suponen una carga general baja en comparación con las grandes causas de mortalidad de la humanidad. Abordar los brotes de una manera que socave las economías y los determinantes subyacentes de la salud sería, obviamente, una tontería. Como vimos durante la respuesta al Covid, esas respuestas de salud pública deficientes promovidas por la OMS aumentaron el matrimonio infantil, el trabajo infantil, la pobreza extrema y la deuda nacional. Hicieron muy ricas a algunas personas, pero tuvieron poco impacto sobre el Covid-19 en sí.
Por qué la OMS ya no puede ayudar
Todo lo anterior no debería ser controvertido. Algunos se opondrán a la parte sobre el Covid desde un punto de vista profesional o político, pero se trata de salud pública ortodoxa. La agencia destinada a desempeñar hoy el papel de coordinar todo esto es la OMS. Cuando la OMS comenzó su labor, las potencias coloniales aún admitían serlo, y se concedían premios Nobel por las lobotomías frontales.
Sin embargo, se suponía que la OMS debía contribuir a mejorar la situación. Su sistema de gobernanza se basaba en el principio de «un país, un voto», y su financiación básica se determinaba en función de la capacidad de cada país. Teniendo en cuenta su intención original de igualdad, políticas basadas en la evidencia, priorización de las poblaciones de bajos ingresos y toma de decisiones contextualizada, vale la pena echar un vistazo rápido a en qué se ha convertido la OMS:
- La OMS tiene su sede en Ginebra (Suiza), una de las ciudades más caras del mundo, donde se concentra más de una cuarta parte de su personal.
- La mayor parte del trabajo de la OMS viene dictada por donantes individuales que especifican directamente el uso de su dinero (por lo que la organización es una herramienta para quienes tienen más dinero, en lugar de para las poblaciones que necesitan más ayuda).
- El mayor financiador, el Sr. Bill Gates Jr., procede de un entorno acomodado de Estados Unidos, sin experiencia en países de bajos ingresos ni en salud pública práctica, pero con fuertes vínculos con las industrias farmacéutica y del software.
- Su segundo mayor financiador en los últimos dos años fue Gavi, una asociación público-privada que incluye a corporaciones farmacéuticas multinacionales. La OMS actúa como una agencia de facto de desarrollo de mercado y acceso para ellos (lo que permite a los ejecutivos de dichas empresas justificar su participación ante sus accionistas).
- El personal disfruta de buenos salarios, generosas ayudas para la educación de sus hijos, un buen seguro médico, exención fiscal y un plan de pensiones diseñado para entrar en vigor tras varios años de servicio y acumularse rápidamente a partir de entonces, lo que fomenta la permanencia y la lealtad a la institución (es decir, a la institución en sí más que a la misión).
Es hora de volver a la legitimidad
Una agencia internacional de salud pública debería dar prioridad al desarrollo de la capacidad, la independencia y la resiliencia de los sistemas nacionales de salud. Por el contrario, la OMS se ha convertido en una empresa colonialista, al servicio de la misma alianza de poderes e intereses comerciales, disfrazándola como una forma de mantener el mundo «a salvo».
Los resultados de la respuesta al Covid se repetirán. A millones de niños más se les arrebatarán sus perspectivas de futuro y se les condenará a la pobreza. La financiación destinada a la nutrición — fundamental para desarrollar la resiliencia frente a enfermedades tanto endémicas como epidémicas — está disminuyendo, mientras que la OMS y sus socios construyen auténticos cuentos de hadas para promover agendas más lucrativas. El desvío de recursos en la salud pública nunca es neutral desde el punto de vista de los valores.
Abogar por la reforma o la sustitución de la OMS no es, por lo tanto, radical, sino intrínsecamente anticolonialista, pro derechos humanos, pro evidencias y pro salud pública. Los informes sobre el Derecho a la Soberanía Sanitaria siguen este modelo. Pero hay mucho en juego en el mantenimiento del statu quo, y un personal sanitario mundial fuertemente incentivado para apoyarlo.
La labor de los líderes de los Estados modernos es garantizar el bienestar de su población, y este es el único mecanismo legítimo del que puede surgir un cambio significativo en la salud internacional.
La retirada de Estados Unidos de la OMS ofrece una oportunidad, pero son los países de bajos ingresos, que son los más afectados por la captura de la OMS, los que deben impulsar el cambio. La reacción contra el Acuerdo sobre Pandemias sugiere que esto podría estar ocurriendo. El personal sanitario mundial debe dejar de estar subordinado a los intereses creados y dejar de bloquear el progreso. Necesitamos una cooperación sanitaria internacional basada en la soberanía, la ética y la integridad, no un retroceso continuo hacia los fracasos de una era colonial ya pasada.
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