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Esa es la pregunta que más escucho últimamente de mis pacientes, formulada con ira, agotamiento y la silenciosa devastación de mujeres que se preguntan si perdieron años de su vida por los síntomas de la menopausia que, según les dijeron, eran intratables.
La respuesta llegó a principios de este mes, cuando la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos anunció que eliminaría las advertencias de «recuadro negro» de los productos de terapia hormonal después de 23 años. Para muchas mujeres, este cambio es un reconocimiento que llega con décadas de retraso.
Qué ocurrió en 2002
En julio de 2002, se publicaron en JAMA los datos preliminares de la Iniciativa para la Salud de la Mujer (WHI), que mostraban que la terapia hormonal combinada (estrógeno y progestina) aumentaba el riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar. Los principales medios de comunicación interpretaron las primeras señales del estudio como un peligro definitivo, y el anuncio provocó un descenso instantáneo y drástico en el uso de la terapia hormonal.
Mujeres que habían dormido bien por primera vez en años de repente tiraron sus medicamentos a la basura. Las farmacias recibieron llamadas de pacientes aterradas que exigían la suspensión inmediata. Los médicos de atención primaria, la mayoría de los cuales nunca habían recibido una formación profunda sobre el tratamiento de la menopausia, dijeron a sus pacientes que «dejaran de tomarlos ahora y preguntaran después».
Las mujeres dejaron de tomarlos y muchas sufrieron en silencio durante los siguientes 20 años.
El histórico cambio de postura de la FDA
El 10 de noviembre, la FDA anunció que iniciará la eliminación de las amplias advertencias de «recuadro negro» que hacen referencia a los riesgos de enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama y probable demencia de los productos de terapia de reemplazo hormonal para la menopausia.
Cuando el comisionado de la FDA, el Dr. Marty Makary, habló públicamente sobre el cambio, no se anduvo con rodeos. Dijo que los medios de comunicación habían asustado a las mujeres y las habían alejado de una terapia que podía cambiarles la vida, y señaló la diferencia entre la terapia sólo con estrógenos y los regímenes combinados sintéticos. Reconoció abiertamente que la «máquina del miedo» había comenzado mucho antes de que se comprendieran plenamente los datos científicos.
También dijo algo que impactó profundamente a muchas mujeres: «Después de 23 años de dogma, la FDA está poniendo fin al miedo que ha alejado a las mujeres de este tratamiento que salva vidas».
Para muchas de mis pacientes, esa frase fue como una validación que habían esperado escuchar durante media vida.
El diablo está en los detalles
Los detalles más importantes permanecieron ocultos durante años en la literatura médica, en el artículo de 2002 y en los dos estudios de seguimiento publicados en 2011 y 2020 en JAMA.
La población del estudio era mayor
Las mujeres reclutadas en el estudio WHI eran todas posmenopáusicas, de entre 50 y 79 años, con una edad media de 63 años, más de una década después del inicio de la menopausia. La mayoría no había utilizado hormonas anteriormente y muchas tenían factores de riesgo cardiovascular.
Las hormonas eran sintéticas
Los resultados adversos observados en mujeres mayores que tomaban una combinación de estrógenos equinos conjugados y acetato de medroxiprogesterona — ambas formulaciones sintéticas antiguas desarrolladas en una época diferente — se generalizaron a todos los tipos de terapia hormonal y a todos los grupos de edad.
La terapia sólo con estrógenos mostró resultados diferentes
El grupo que sólo tomó estrógenos en el estudio WHI — mujeres que se habían sometido a una histerectomía y, por lo tanto, recibieron estrógenos sin progestágenos sintéticos — tuvo una tasa más baja de cáncer de mama.
En la tormenta de miedo que siguió, nadie quería escuchar matices.
El factor crítico
Sin embargo, incluso a principios de la década de 2000, hubo médicos que se detuvieron, confundidos porque algo en los informes no coincidía con lo que veían clínicamente. Las hormonas utilizadas en el estudio WHI no eran el estradiol y la progesterona bioidénticos que muchos médicos ya recetaban con buenos resultados. Y lo que es más importante, las mujeres que parecían beneficiarse más de la terapia hormonal eran aquellas que la iniciaban cerca de la menopausia, no en edades más avanzadas.
El momento es fundamental. El cuerpo responde al estrógeno de manera muy diferente antes de la menopausia que una década después de la menopausia. Tras años de bajos niveles de estrógeno, los vasos sanguíneos pierden su flexibilidad, se acumula placa y se producen cambios metabólicos. El equilibrio entre riesgos y beneficios es fundamentalmente diferente para las mujeres que inician la terapia hormonal a diferentes edades.
Esto es lo que en medicina llamamos ahora la «hipótesis del momento oportuno», un concepto que debería haber sido fundamental en todos los titulares, pero que se perdió por completo. Y durante dos décadas, las mujeres vivieron bajo ese titular y soportaron las consecuencias del miedo y la desinformación.
Lo que perdieron las mujeres
La cuestión no es que la terapia hormonal sea perfecta o adecuada para todo el mundo. Es que a las mujeres nunca se les dio la oportunidad de tomar una decisión informada.
Las mujeres que comienzan la terapia hormonal antes, idealmente dentro de los 10 años posteriores a la menopausia, tienden a experimentar una mejora en el sueño, una reducción de la ansiedad y la irritabilidad, y protección contra la pérdida ósea.
Muchas informan de una mejor cognición, mejores marcadores cardiovasculares y una mejora en la salud sexual y el bienestar en las relaciones. Aunque se habla de ello con más discreción, quizás el beneficio más profundo sea el más simple: el retorno de sí mismas.
Conclusiones
Las nuevas directrices de la FDA no suponen una nueva moda ni un cambio repentino. Marcan el regreso a la medicina basada en la evidencia, la que millones de mujeres deberían haber recibido desde el principio.
La terapia hormonal no es adecuada para todas las mujeres y no es una panacea. Sin embargo, es una herramienta poderosa y, para la mujer adecuada en el momento adecuado, puede devolverle una calidad de vida que creía haber perdido para siempre.
Nuestra labor ahora, como médicos, como periodistas, como sociedad, es devolver a las mujeres lo que el miedo les ha quitado: claridad, capacidad de elección y control.
Todo lo que siga en esta serie de columnas se basará en esa misión.
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