Disautonomía por Apnea del Sueño: El diablo está en los detalles cuando se trata de interpretar la VFC
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Normalmente, los intervalos entre latidos cambian ligeramente en respuesta a funciones automáticas como la respiración. La actividad eléctrica del corazón se puede medir mediante ondas en un electrocardiograma. Las ondas R corresponden a la despolarización ventricular (o descarga eléctrica de las grandes cavidades del corazón), y el intervalo RR va desde el inicio de una onda R hasta la siguiente, es decir, un ciclo cardíaco completo. La variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) es sinónimo de variabilidad RR y está regulada por el nervio vago, que es el nervio principal de la respuesta de relajación de nuestro sistema nervioso, el sistema parasimpático. El sistema simpático, con su respuesta de lucha o huida, se opone a este sistema parasimpático relajante, cuyo nodo principal es el nervio vago.
La VFC, como marcador de la actividad del nervio vago, sirve para medir la inflamación en enfermedades como las cardiovasculares. Hay varios parámetros que se pueden medir en los análisis de sangre para determinar si una persona tiene inflamación. Uno de ellos es la proteína C reactiva (PCR), que se activa por la acción de moléculas inflamatorias como las citoquinas. Cuanto más baja sea la PCR, mayor será la VFC. Por eso la VFC se ha correlacionado fuertemente con la morbilidad y la mortalidad en las enfermedades. Por ejemplo, la PCR es un factor de riesgo de infarto de miocardio.
No es blanco o negro
En este contexto, una alta variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) significa una salud óptima y un estado muy deseable. Sin embargo, hace unos años realicé un entrenamiento sobre apnea del sueño en uno de los mejores centros cardiológicos y me sorprendió descubrir que, en esos círculos, una alta variabilidad de la frecuencia cardíaca durante la noche es una alerta roja.
Sin embargo, el diablo está en los detalles: se podría decir que es una cuestión de interpretación y de parámetros de lectura fisiológica. Me sentí obligada a aclarar cuál era cuál cuando me encontré con alguien cuyo anillo Oura le estaba dando la mayor variabilidad de la frecuencia cardíaca registrada hasta el momento, tras lo que fue una de sus peores noches debido a un ataque de asma. Al principio pensamos que el anillo estaba defectuoso, pero tal vez sólo estaba informando fielmente lo que estaba leyendo...
En primer lugar, debemos abordar los conceptos del ciclo del sueño para comprender lo que está sucediendo.
Fisiopatología del ciclo del sueño
Hay cuatro fases durante el ciclo del sueño. En la primera fase, todavía hay cierta vigilancia, y es cuando las personas que roncan pueden oírse a sí mismas. El tono muscular disminuye.
Durante la segunda fase, el tono muscular disminuye aún más. Sin embargo, puede haber actividad simpática con variaciones de la presión arterial durante lo que se denomina «complejos K», que aparecen durante un EEG (electroencefalograma) y provienen de la actividad de las neuronas corticales excitadoras. A pesar de las fluctuaciones, lo importante es recordar que hay un predominio parasimpático con una disminución de la actividad simpática.
En la tercera fase, la tonicidad muscular es muy baja. Es el típico sueño profundo en el que es extremadamente difícil despertarse. Hay una actividad parasimpática dominante con una actividad simpática reducida, una disminución de la frecuencia cardíaca, una disminución de la presión arterial, una frecuencia respiratoria más lenta y una caída moderada del gasto cardíaco. El tono muscular disminuye aún más.
Cuando pasamos de la fase 1 y 2 a la fase 3, se producen brotes parasimpáticos que pueden traducirse en ciertas bradicardias y bloqueos auriculoventriculares (cuando la actividad eléctrica del corazón se ralentiza mucho o se bloquea por completo).
La última fase es la REM (movimiento ocular rápido), que tiene dos actividades: el componente tónico y el componente fásico. El componente tónico siempre está presente en segundo plano y se refiere al hecho de que, en realidad, estamos «atónicos», es decir, no tenemos tonicidad muscular. Hay una atonía completa de todos los músculos estriados, excepto el diafragma (seguimos respirando). Hay un tono vagal colinérgico muy fuerte, con disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Durante esta fase pueden producirse ráfagas parasimpáticas, que pueden favorecer las pausas sinusales (pausas en el marcapasos del corazón).
El componente fásico del REM se refiere a la actividad colinérgica en algunos centros del tronco cerebral, que activan los músculos de los ojos y los centros cerebrales relacionados con las imágenes visuales (sueños). Se producen movimientos repentinos de la cara y las extremidades. Se pueden observar espasmos y microdespertares. Aquí podemos tener ráfagas simpáticas que favorecen estos microdespertares. La actividad parasimpática se inhibe. Las personas predispuestas a las arritmias pueden tener extrasístoles ventriculares.
Durante la fase REM, hay un aumento de la actividad simpática y una reducción de la actividad parasimpática. Algunos lo llaman tormentas autonómicas («neurovegetativas»). Hay variabilidad e inestabilidad cardiorrespiratoria. Hay una disminución intermitente del oxígeno que puede favorecer el aumento de la presión arterial, lo que puede volverse permanente en personas con trastornos obstructivos del sueño, como la apnea del sueño.
Las variaciones en la actividad cerebral durante el sueño desempeñan un papel importante en la función cardíaca, concretamente en el ritmo cardíaco, la presión arterial y el flujo sanguíneo coronario. Las fluctuaciones bruscas durante la fase REM se toleran bien en personas sanas, pero aquellas con enfermedades cardíacas corren el riesgo de sufrir arritmias, isquemia y ataques cardíacos. Obsérvese cómo las personas con miocarditis inducida por la vacuna contra la COVID-19 fallecieron durante el sueño...
Las fases de sueño profundo se producen más durante la primera mitad del sueño, y la fase REM, más durante la segunda mitad.
Trastornos del sueño con «alta VFC»
Cuando se monitorizan los trastornos del sueño, se dispone de un polígrafo ventilatorio nocturno, que registra los movimientos torácicos y abdominales, el oxígeno, la frecuencia cardíaca, si hay flujo de aire en la nariz o dificultad en el flujo de aire en la garganta. También registra la posición en la cama mientras se duerme. Proporciona información suficiente para saber si hay dificultades durante el sueño debido a que se ronca demasiado, porque se deja de respirar por la noche o porque el flujo de aire se reduce al colapsar la lengua en la garganta debido a la disminución de la tonicidad muscular, como se muestra en esta imagen:
Al leer los parámetros del monitor cardíaco durante el sueño y saber en qué fase del sueño se encuentra la persona, como se hace con una polisomnografía, si se encuentra con esto, se puede suponer que la persona tiene problemas de salud cardíaca:
A medida que el tórax intenta bombear aire al interior y lucha contra la obstrucción a nivel de la garganta, el corazón se comprime, lo que estimula una hormona cardíaca (péptido natriurético cerebral). Las personas con estos problemas se levantan por la noche para orinar con frecuencia, ya que la hormona estimula la micción.
La apnea del sueño se puede observar en personas obesas, cuando la zona del oído, la garganta y la nariz está inflamada de forma crónica, y cuando existen anomalías anatómicas, como amígdalas o lengua más grandes de lo normal. También se puede observar en personas que tuvieron problemas crónicos en las vías respiratorias superiores cuando eran niños, lo que les llevó a respirar por la boca de forma crónica. Esto provoca anomalías en el desarrollo de sus rasgos faciales, lo que favorece la apnea del sueño en el contexto de la resistencia de las vías respiratorias superiores. De hecho, existe un síndrome que revela sus problemas de sueño y se manifiesta de la siguiente manera:
Los pacientes que padecen el «síndrome de resistencia de las vías respiratorias superiores» acuden al médico por lo que parecen ser problemas funcionales. Se les deriva a psiquiatras para que les traten el insomnio, la fatiga crónica, los trastornos musculares etiquetados como fibromialgia, los dolores de cabeza, los síndromes depresivos... todos ellos los trastornos más comunes. A veces, en sujetos jóvenes, los desmayos inexplicables son el signo revelador del síndrome [síncope vasovagal]. Durante estos desmayos, la presión arterial tiende a ser muy baja en ocasiones, y los pies, las manos y la nariz están fríos. Los pacientes afectados son generalmente más jóvenes que los que padecen apnea obstructiva del sueño clásica y se quejan de bruxismo. A menudo se les han extraído las muelas del juicio porque estaban «impactadas» entre los 18 y los 25 años, y estos pacientes han recibido tratamiento ortodóntico en la adolescencia (a menudo inadecuado, ya que sólo se tienen en cuenta los problemas dentales y no los maxilofaciales) [...]Es similar al síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), pero de origen mecánico. Si el problema es lo suficientemente grave, la cirugía es una opción. A veces, la fisioterapia es suficiente.
En la exploración, presentan un tabique nasal desviado, coanas inferiores muy dilatadas y, a menudo, refieren problemas respiratorios y/o alergias nasales. Sobre todo, tienen reducidas las dimensiones maxilares, en el maxilar superior, en el maxilar inferior o en ambos (con problemas de ortodoncia como consecuencia) Guilleminault, Leger : Rev Mal respir 2005 ; 22 : 27-30
En resumen
La variabilidad del ritmo cardíaco no es necesariamente un indicio de buena salud. Depende de los parámetros que se utilicen para la monitorización y del contexto. Por lo general, los centros de trastornos del sueño son los más avanzados en materia de monitorización. Los anillos inteligentes y otros monitores inteligentes comerciales tienen que acudir a estos centros para probar su tecnología y compararla con los estándares científicos. Se podría argumentar que la variabilidad de la frecuencia cardíaca como marcador saludable del nervio vago inteligente nunca tuvo la intención de indicar una patología, tal y como se monitoriza arriba (que es una versión «superampliada» de la monitorización). Sin embargo, la falta de consenso entre los científicos sobre lo que están viendo y las diversas interpretaciones disponibles pueden dar lugar a confusión.
En general, los monitores comercializados guían e inspiran a las personas a llevar una vida más saludable. Pero aquellos con anomalías específicas, como las descritas anteriormente, no deben sorprenderse al encontrar una VFC alta durante su «peor noche». Es posible que sea necesario realizar un trabajo de investigación médica específico.
En resumen, una excepción a la VFC alta como indicador de buena salud es la variabilidad de la frecuencia cardíaca de más de 20 latidos por minuto durante la noche, provocada por la apnea del sueño. La variabilidad de la frecuencia cardíaca coincide con el estrés debido a la falta de oxigenación durante un episodio de flujo obstructivo cuando las vías respiratorias de la persona se cierran. Se denomina disautonomía por apnea del sueño y, en este contexto, el aumento de la variabilidad de la frecuencia cardíaca es una alerta roja.
Una persona pasa de tener una frecuencia cardíaca baja en el contexto de una relajación parasimpática profunda mientras duerme, a una frecuencia cardíaca alta en el contexto de una tormenta simpática que coincide con un microdespertar cuando las vías respiratorias de la persona se cierran durante la apnea del sueño, lo que desencadena una lucha automática para reabrirlas. Esto se traduce en disautonomía por apnea del sueño: la frecuencia cardíaca pasa de ser muy lenta a muy rápida de forma repentina.
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