"El dolor tiene una interesante cualidad. Si es prolongado no puede ser severo, y si es severo no puede ser prolongado" - Seneca
dolor de espalda
© Desconocido
El dolor de espalda es la principal causa de incapacidad y absentismo laboral (detalle, artículo). Más del 80% de la humanidad sufrirá algún episodio de dolor lumbar (estudio).

Más allá de la pérdida de productividad empresarial y el drama personal, tratar este dolor representa un enorme coste para la seguridad social.

Pero a pesar de todo el gasto, los tratamientos convencionales suelen fracasar. Muchas veces el remedio es peor que la enfermedad. En este artículo explico los motivos, y propongo nuevos enfoques con más respaldo científico.

Aunque me centraré en el dolor de espalda, muchas recomendaciones son aplicables a cualquier otro tipo de dolor crónico.

Al principio, lo mejor es no hacer nada

El dolor agudo causado por un mal movimiento o una mala postura levantando peso desaparece casi siempre en pocas semanas. Una vez detectado el daño, tu cuerpo empieza a repararlo, pasando por las etapas de inflamación, proliferación y remodelación (más detalle).

El cuerpo tiene gran capacidad de autocuración, y según este metaanálisis de once estudios en múltiples países, casi un 70% de las hernias se reabsorben de manera espontánea. Esta otra revisión indica que la probabilidad de autocuración depende del tipo de lesión, pero la mejora es importante en todos los caso.

Salvo que notes síntomas graves, como dificultad para mantenerte de pie, pérdida de sensibilidad o problemas para orinar, lo mejor que puedes hacer es no interferir con el proceso de regeneración. Intenta simplemente llevar una vida normal, manteniendo la actividad física que permita tu lesión (detalle).

Por supuesto debes evitar movimientos que produzcan dolor, pero la actividad física acelera la recuperación (estudio), mientras que el reposo la retrasa (estudio).

Muchos tienen la tentación de hacerse una radiografía para evaluar el problema, pero casi siempre es mala idea. Hacer pruebas de imagen en fase temprana provoca comúnmente más tratamientos innecesarios y peores resultados a largo plazo (detalle, estudio, revisión, estudio).

El título de este artículo del BMJ es autoexplicativo: "Es hora de dejar de causar daño con pruebas de imagen innecesarias para el dolor de espalda", y resume sus tres peligros principales:
  1. Mala interpretación por parte de los especialistas, derivando en consejos inapropiados, pruebas adicionales e intervenciones más invasivas, incluyendo cirugía.
  2. Mala interpretación por parte de los pacientes, causando catastrofismo, aumentando el miedo y provocando el abandono de la actividad física, reduciendo las expectativas de recuperación.
  3. Efectos secundarios, procedentes por ejemplo de la exposición a radiación.
Y como veremos en breve, a mayor edad mayor probabilidad de encontrar algo. Como argumenta este estudio del JAMA: "Las pruebas de imagen en adultos mayores poco después del dolor inicial pueden conducir a una cascada de intervenciones posteriores que incrementan los costes sin ningún beneficio".

En resumen, sin hacer nada más que llevar una vida normal, en la mayoría de casos estarás recuperado en unas semanas o meses. Pero en ocasiones, bien por el traumatismo inicial, o muchas veces sin ninguna causa aparente, el dolor de espalda se cronifica, y empieza la penitencia.

El 85% de los dolores de espalda no tiene ninguna causa específica conocida (estudio), lo cual resulta curioso para la mayoría. Solemos pensar que el dolor siempre se origina por un daño físico, pero veremos que esto es un mito.

Daño y dolor

El dolor agudo suele estar asociado a daño, pero el crónico no tanto. Como vimos hace tiempo, la relación entre daño y dolor es compleja.

Si haces pruebas de imagen a personas sin dolor de espalda, encontrarás multitud de "problemas":
  • En este estudio, el 52% de personas evaluadas tenía al menos una protusión de disco y el 38% presentaba problemas en más de una vértebra.
  • Otro estudio reflejó que el 33% de individuos tenía una anomalía sustancial en la columna, aumentando al 57% en el caso de mayores de 60 años.
  • Este estudio observó degeneración de discos en un 25% de los individuos menores de 40 años, y casi en un 60% de aquellos mayores de 40 años.
  • Esta revisión de 33 estudios y más de 3.000 individuos, encontró degeneración o protusión de discos en la tercera parte de personas de 20 años, elevándose el porcentaje en sujetos mayores.
Y recuerda, hablamos en todos los casos de personas que no presentaban ningún dolor. Por supuesto ocurre también lo contrario: dolor sin daño a tejidos (detalle, detalle), y es muchas veces lo que ocurre con el dolor crónico.

El fracaso de los tratamientos habituales

Sabiendo que habitualmente el dolor crónico de espalda no está asociado a un daño relevante, es lógico que los tratamientos habituales fracasen con frecuencia. Hagamos un repaso rápido de los principales.

Analgésicos

Los analgésicos y antiinflamatorios alivian el dolor a corto plazo, sin efecto relevante después de un tiempo (metaanálisis, estudio), pero pueden elevar el riesgo. El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (como el ibuprofeno) se asocia por ejemplo a mayor riesgo coronario (estudio, estudio).

Por otro lado, se usan cada vez más analgésicos opioides, como fentanilo y oxicodona, para mitigar el dolor crónico de espalda (estudio), y son bastante más peligrosos que los analgésicos tradicionales. La prescripción de fármacos opioides se ha doblado en la última década en España (estudio), ocupando ya el 6° puesto mundial por consumo per cápita de fentanilo (detalle).

Son responsables directos de miles de muertes en países como Estados Unidos (detalle), y las previsiones son alarmantes (detalle). Muchos estarían dispuestos a asumir el riesgo de adicción si eliminaran para siempre el dolor, pero el efecto es muchas veces el contrario: mayor sensibilidad al dolor con el tiempo (estudio, estudio). Si eliminas el dolor de manera externa, tu cerebro aumentará la alerta, resultando en hiperalgesia.

Son efectivos contra el dolor agudo, pero si hablamos de dolor crónico, los riesgos superan los beneficios (estudio, recomendaciones). Además de sus riesgos, el último estudio publicado concluye que no presentan beneficios respecto a los analgésicos tradicionales para tratar el dolor crónico de espalda.

Por supuesto estos fármacos tienen su lugar, y somos afortunados de contar con ellos, pero utilizarlos constantemente para tratar el dolor crónico es muy mala idea.


Inyecciones

Las inyecciones epidurales de esteroides son otro tratamiento clásico para los dolores crónicos de espalda. Aunque suelen producir alivio inmediato, no mejoran la función a largo plazo, ni reducen la probabilidad de cirugía (metaanálisis).

En muchos casos ni siquiera son mejores que el placebo (estudio, estudio), por lo que puedes también experimentar con placebos menos invasivos, como la acupuntura (revisión, estudio, estudio, estudio, estudio). Cuanto más dramático sea el tratamiento, mayor será su efecto placebo, de ahí el poder de las agujas (estudio).


Comentario: Recomendamos leer: ¿Por qué funciona la acupuntura?


Cirugías

Cuando las estrategias anteriores fracasan, muchos recurren a cirugías, como la fusión espinal. Sin duda algunos pacientes se benefician de este tratamiento, pero son la minoría (detalle). A pesar de su baja efectividad, cada vez se realizan más.

En general, las cirugías no son más efectivas que los tratamientos no quirúrgicos (estudio, estudio, estudio, estudio, estudio, estudio), y en un 10-24% de los casos tienen efectos secundarios (revisión, revisión, estudio), aumentando el dolor y el uso de opioides (estudio).

¿Cuáles son entonces los tratamientos más efectivos? El ejercicio y las intervenciones psicosociales (estudio, revisión). Profundicemos en ambos.

El ejercicio: ¿la bala mágica?

Con diferencia, la actividad física es la mejor terapia contra el dolor crónico de espalda (estudio, estudio, estudio). Es tan efectiva como los analgésicos para tratar el dolor, pero tiene más impacto a la hora de mejorar la función (estudio).

¿Cómo actúa el ejercicio?

El gran beneficio del ejercicio es que actúa a través de múltiples mecanismos, atacando el problema de raíz: movilidad, fuerza, circulación y sistema nervioso.

Movilidad

Muchos problemas de espalda se deben a restricciones de cadera, provocadas por nuestra vida sedentaria. Si tu cadera no se mueve bien, tu zona lumbar deberá compensar, derivando con el tiempo en dolor de espalda baja.

En este artículo explico cómo mejorar la movilidad de cadera, y si crees que es tu problema puedes también revisar el programa Unbreakable.

Los tacones elevados también estropean la alineación de tu espalda (estudio, estudio). Usa zapatos más planos.

Fuerza

Una espalda fuerte es una espalda sana, y mi ejercicio favorito en este sentido es la dominada. El simple hecho de pasar un par de minutos diarios colgado también es beneficioso.

Otro buen ejercicio para fortalecer la espalda es el peso muerto, y aunque muchos le tienen miedo, puede ayudar a tratar dolores de espalda baja (estudio), siempre que lo realices con buena técnica y progresión adecuada.

Tu espalda es antifrágil, y se beneficia de los desafíos. Como cuenta Nassim Taleb en un discurso disponible en su página de wikipedia: "Me dijeron que no levantara peso por mi dolor de espalda. Me convertí en levantador de pesas: nunca más tuve problemas de espalda".

Además de tu espalda debes fortalecer la musculatura abdominal, que juega un papel central a la hora de proteger la columna vertebral. Si tus músculos son fuertes, tus vértebras soportarán menos carga y reducirás el dolor (estudio, estudio, estudio, estudio).

Circulación

Como vimos previamente, tu cuerpo puede curarse solo, pero necesita materia prima. El ejercicio aeróbico no fortalecerá mucho tu espalda, pero le suministra los nutrientes que necesita. Como indica este estudio: "El ejercicio aeróbico aumenta el flujo sanguíneo a los tejidos blandos de la espalda, acelerando el proceso de curación y reduciendo la rigidez que puede resultar en dolor".

Según este estudio, veinte minutos de bici estática al 70% del VO2max reducen el dolor de espalda durante al menos media hora. Y el simple hecho de caminar más también puede ayudar (estudio).

Sistema nervioso

Como veremos en breve, el dolor crónico tiene muchas veces un origen neurológico, no anatómico. Múltiples factores pueden contribuir a la llamada sensibilización central, haciendo que el cerebro produzca más dolor con menos provocación (estudio, estudio).

Por suerte, el ejercicio modula la respuesta del sistema nervioso, mitigando esta sensibilización (estudio, estudio). Los mecanoreceptores bloquean los nociceptores, o en otras palabras, el movimiento bloquea el dolor.

Además, al realizar movimientos sin dolor tu cerebro perderá poco a poco el temor, rompiendo el círculo vicioso de miedo-evitación (estudio, estudio, estudio). Pero recuerda que el movimiento es una poderosa medicina, y como con cualquier medicina, la dosis importa: el ejercicio debe estimular, no agravar.

Por supuesto el trabajo manual de un buen fisioterapeuta puede ayudar (estudio, estudio, estudio), pero si no se acompaña de ejercicio, sus efectos serán limitados.

Intervenciones psicosociales

El modelo biomecánico-estructural clásico es útil, por supuesto, pero es incompleto (detalle). Por eso, el dolor crónico se debe tratar desde una perspectiva biopsicosocial (metaanálisis, detalle, detalle, detalle).

Uno de los primeros médicos en apuntar hacia este nuevo modelo fue John Sarno, y aunque fue tachado de charlatán durante años, hoy sabemos que no iba desencaminado. Tras ver que la mayoría de cirugías de espalda no servían de nada, empezó a sospechar que el origen del dolor era emocional y no físico. Sin duda algunas de sus afirmaciones son equivocadas, pero otras muchas han sido hoy validadas (detalle, estudio).

El dolor es realmente un mecanismo de protección. Puede deberse a un daño en tejidos físicos pero también a conflictos emocionales (revisión, estudio, estudio). Todo lo que sea interpretado por tu cerebro como una amenaza incrementará la percepción de dolor. Por ejemplo la ansiedad, la depresión y la insatisfacción laboral se asocian con dolor crónico de espalda (estudio, estudio, estudio, estudio, estudio, estudio).


Comentario: Vea también: Cómo las emociones afectan una dorsalgia


Terapias cognitivo-conductuales

Por estos motivos, las terapias cognitivo-conductuales son efectivas para tratar el dolor crónico de espalda (estudio, estudio, estudio, estudio, estudio, metaanálisis), e incluyen múltiples estrategias para resolver el dolor.

Para empezar, debes evitar catastrofizar. Tu percepción se convierte en tu realidad, y si crees que vas a empeorar, acertarás (estudio, estudio, estudio, artículo). Por tanto, un buen profesional debe empezar mejorando la confianza y esperanza de su cliente (estudio, estudio, estudio).

Por otro lado, como decía Sun Tzu, es también fundamental conocer al enemigo. Según múltiples estudios, el simple hecho de conocer mejor la fisiología del dolor ayuda en la recuperación (estudio, estudio, estudio). En este artículo encontrarás algunos recursos para aprender más sobre el dolor.

Las terapias cognitivo-conductuales incluyen otras muchas estrategias para resolver el dolor (detalle, libro): modificación de creencias y diálogo interior, técnicas de visualización, herramientas para evitar la victimización y mejorar la autoeficacia (confianza en la capacidad de lograr tus objetivos) etc.

Como ocurre con casi todo, tus resultados serán proporcionales a tu esfuerzo. No se trata simplemente de entender las distintas herramientas, sino de aplicarlas a diario. Además, estas estrategias te servirán no solo para curar tu espalda, sino también para mejorar cualquier ámbito de tu vida.

Aunque las terapias cognitivo-conductuales cuentan hoy con un gran respaldo científico, las estrategias en las que se basan se remontan a los filósofos clásicos, y especialmente a mi grupo favorito: los estoicos (libro).

Y por último, dos recomendaciones finales para lidiar con el estrés crónico: Resumen

Aunque el paradigma está empezando a cambiar, se sigue tratando el dolor crónico como un problema principalmente anatómico, con pobres resultados en la mayoría de casos.

Como indica esta revisión reciente de The Lancet, hay una brecha importante entre la práctica y la evidencia. Se abusa de tratamientos caros, con efectos secundarios y poco respaldo científico (pastillas, inyecciones y cirugías) y no se priorizan alternativas efectivas menos invasivas (actividad física o terapias cognitivo-conductuales).

El sistema sanitario y los seguros médicos cubren las terapias convencionales, curiosamente las que más dinero dejan a farmacéuticas y empresas de tecnología médica. Por el contrario, si quieres un entrenador personal, un fisio o un psicólogo especializado en dolor, lo debes pagar tú.

Pero no toda la culpa es del sistema sanitario. Muchos prefieren terapias pasivas (como tomar pastillas o someterse a cirugías) antes que esforzarse por hacer más actividad física o desarrollar nuevas herramientas mentales. Pero como afirmó Séneca, "Para librarte de lo que te aflige, no debes ir a un sitio diferente, sino convertirte en una persona diferente".