El Dr. Michael Ruscio, autor del libro Healthy Gut, Healthy You: The Personalized Plan to Transform Your Health From the Inside Out (Intestino saludable, cuerpo saludable: El plan personalizado para transformar su salud de adentro hacia afuera), es un investigador clínico que se enfoca en la salud gastrointestinal (GI). Conocí a Ruscio en Paleo f(x)™ este año en Austin, Texas, donde compartimos un panel.

intestino
© Desconocido
Como muchos otros profesionales de la salud, su trayectoria fue el resultado de un desafío de salud personal. Ruscio cuenta su historia:
"Cuando estaba en la universidad cursé premedicina, en vías de estudiar la medicina convencional. En realidad quería ser cirujano, pero sin saberlo, terminé con un parásito intestinal. En ese momento no sabía que tenía un parásito, lo descubrí hasta después. Sin embargo, el síntoma que realmente me derrumbó fue el insomnio debilitante.
Si alguien ha padecido insomnio, ya sabrá cómo eso puede hacer que la vida se detenga de golpe. Es terrible despertarse cada 45 minutos, [y luego tener] muchas dificultades para poder conciliar el sueño de nuevo. Por lo tanto, estaba cansado al día siguiente. Padecía confusión mental y episodios de depresión, pero no manifestaba síntomas gastrointestinales.
Me apegué al sistema convencional; me realizaron algunas evaluaciones y todos los médicos dijeron que estaba saludable. No obtuve la ayuda necesaria para tratar muchos de los síntomas que no tenían una presunta causa y, por lo tanto, no recibí ninguna solución, así que recurrí a la medicina alternativa.
De hecho, terminé encontrando a uno de nuestros amigos mutuos, el Dr. Dan Kalish. Me dijo que consideraba que tenía un parásito. Recuerdo que pensé: 'Este tipo está loco'. Nunca había salido del país, tampoco manifestaba síntomas digestivos. Solo sufría este insomnio, confusión mental, depresión y fatiga.
Pero pensé, 'bueno, ¿qué tengo que perder?' Me realice una prueba de heces y esta determinó que tenía una infección parasitaria: una ameba muy patógena, Entamoeba histolytica... Eso me enseñó algunas lecciones muy importantes al principio de mi carrera.
Primero, que si solo trata sus síntomas, nunca mejorará. Segundo, que un problema intestinal puede manifestarse exclusivamente con síntomas no digestivos".
La disfunción intestinal fácilmente podría generar una inflamación sistémica

En su libro, Ruscio señala que la disfunción intestinal tiene la capacidad de crear una inflamación en todo el sistema. Esto significa que si su intestino se inflama, podría propagarse por todo el cuerpo conforme se multiplican las citoquinas inflamatorias, incluyendo el factor nuclear potenciador de las cadenas ligeras kappa de las células B activadas (NF-ΚΒ). Ruscio explicó:
"El punto de conexión es el hecho de que la mayor densidad de células inmunológicas reside en el intestino delgado; que, específicamente es donde se absorbe alrededor del 90 % de las calorías, que es la barrera selectiva entre el mundo interior y exterior.
En esencia, los alimentos viajan desde el mundo exterior por el cuerpo a través de este tubo que es el tracto digestivo... Parte de los alimentos deben ser absorbidos por el cuerpo.
Esta barrera selectiva tan importante es constituida casi en su totalidad por el intestino delgado... que es la herramienta empleada para evitar que la materia indeseable pueda tener acceso [dentro] al sistema inmunológico.
Es una barrera sumamente inmunoactiva que debe ser selectiva al elegir los alimentos en vez de los patógenos. Desde luego que, cuando la barrera no funciona de forma adecuada, podrían entrar partículas extrañas. Ese es el momento en el que el sistema inmunológico debe entrar en acción, para controlar la situación.
Es probable que sea la razón por la que observamos personas que pueden consumir un alimento y exhibir un síntoma de inflamación cerebral, como confusión mental, o hinchazón y dolor articular.
Es evidente que podrían ocurrir reacciones neurológicas, reumatológicas o incluso dermatológicas generadas por los alimentos que le producen intolerancia intestinal, debido al impacto inflamatorio de amplia acción..."
El efecto de serotonina intestinal en su salud

Es muy conocido que el neurotransmisor serotonina se produce principalmente en el intestino. La serotonina se convierte en triptófano, luego en melatonina, por lo que es ideal para el sueño.

Sin embargo, de hecho, prácticamente ninguna cantidad de serotonina producida en el intestino atraviesa la barrera hematoencefálica, por lo que existen dudas sobre cómo la serotonina intestinal podría influir en la salud mental.

Lo que sí sabemos es que existe una correlación entre la inflamación intestinal y los problemas de salud mental, como la depresión y ansiedad, probablemente debido a la conexión entre el intestino y el cerebro a través del nervio vago.

Ruscio citó un estudio reciente que examinaba a pacientes con síndrome del intestino irritable (IBS, por sus siglas en inglés). Descubrieron que esta población con IBS, en comparación con los controles sanos, exhibía puntuaciones más elevadas de ansiedad y depresión, y mayor fatiga.
"Probablemente, ocurra algún proceso intestinal que afecte al cerebro, ya sea de manera directa o indirecta", indicó.
"No estoy convencido de que esto sea importante en lo absoluto, al menos no con el propósito de proporcionarles a las personas recomendaciones clínicas... al analizar las observaciones e intervenciones, al parecer exhibe una relación entre los padecimientos neurológicos y el IBS".
Asimismo, los estudios han demostrado que los probióticos pueden ser efectivos contra la depresión y ansiedad. Independientemente de si la serotonina es un factor clave en estos problemas de salud mental, cumple una función importante en el intestino y podría ser la responsable de algunos problemas intestinales.

Paradójicamente, para tratar ciertos problemas intestinales es posible que algunas veces lo mejor sea llevar una alimentación que pareciera ser casi carente de alimentos saludables.

Una alimentación con oligo-, di-, mono-sacáridos y polioles (FODMAP) de baja fermentación, que incluya muy baja cantidad de frutas y vegetales con alto contenido de prebióticos para nutrir a las bacterias, ha demostrado promover la densidad celular de la serotonina intestinal, así como las células péptidas YY (PYY) intestinales.

Este tipo de alimentación podría ayudar a los pacientes a recuperarse de enfermedades digestivas como el SIBO. (PYY es un aminoácido corto liberado en el tracto digestivo en respuesta a la alimentación, lo que podría disminuir la sensación de apetito).
"La serotonina puede regular la mortalidad y también el dolor", explicó Ruscio. "En parte puede ser la razón por la que una alimentación baja en FODMAP podría beneficiar a las personas que padecen dolor por gases e hinchazón".

Comentario: También podría ayudar una dieta carnívora, para quienes ya han probado dietas como la paleolítica o cetogénica pero aún padecen ciertos síntomas de inflamación: La dieta carnívora: cómo transformar su salud comiendo solamente carne


¿Qué indica la excesiva proliferación bacteriana en el intestino delgado?

El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado o SIBO es una enfermedad muy común y, si la padece, muchas de las intervenciones saludables usuales que se recomiendan para mejorar la salud intestinal tan solo no funcionarán y probablemente empeoren.
"Lo que sucede con este padecimiento [SIBO], como su nombre indica, es que hay una excesiva proliferación de bacterias en el intestino delgado. Lo interesante es que en realidad no es una infección, porque no se trata de una bacteria extraña. A menudo, es una bacteria normal del sistema.
En el caso del SIBO, nuestro objetivo [es restablecer un equilibrio saludable]. Una de las formas en que podemos lograr ese objetivo es al llevar una alimentación baja en FODMAPs, que... esencialmente significa prebióticos... compuestos que nutren a las bacterias".
El síntoma clásico del SIBO es una alteración en la función intestinal. Algunas personas pueden padecer estreñimiento; en otras personas pueden padecer de diarrea, mientras que otras personan oscilarán entre ambos padecimientos.

El dolor abdominal, inflamación o malestar también pueden ser típicos síntomas reveladores, y las estimaciones sugieren que el SIBO podría ser una causa subyacente en la mayoría de los casos de IBS.

Lo curioso es que el SIBO también se ha relacionado con padecimientos cutáneos como la rosácea, y enfermedades neurológicas como el síndrome de piernas inquietas. De igual manera, tratar el SIBO ha demostrado que puede mejorar la artritis reumatoide, y los estudios han indicado la existencia de una relación entre el SIBO y la autoinmunidad tiroidea o hipotiroidismo.
"En ese punto es en el que se dificulta la situación, porque no podemos relacionar el SIBO solo con el sistema digestivo", indicó Ruscio. "Es posible que haya alguna persona que presente un padecimiento cutáneo y articular que solo sea atribuible al SIBO. Por lo que me gustaría ilustrar esta perspectiva, sobre cómo lidiar con tal situación".
Mi filosofía es que, una vez que haya tomado algunas medidas para mejorar su alimentación y estilo de vida en general, si aún tiene dificultades, creo que el siguiente mejor paso para la mayoría... sería tomar medidas para asegurar una salud intestinal óptima.
Porque no necesariamente existe una constelación de síntomas que le indicarán que padece el SIBO u otra enfermedad intestinal. Más bien, lo percibo más como una maniobra de secuenciación".
Diagnóstico y tratamiento para el SIBO

Según Ruscio, el mejor método de diagnóstico es hacer una prueba de aliento. Esto involucra consumir una dieta de preparación el día anterior a la prueba y luego recolectar una serie de muestras de aliento después de tomar una solución de lactosa o glucosa. Las muestras de aliento normalmente se recolectan cada 15 a 20 minutos durante alrededor de tres horas.
"Básicamente, lo que buscamos son cambios en los niveles de gases en las muestras de aliento, los cuales pueden indicar si padece o no SIBO", señaló. Como mencioné antes, a menudo se prescribe una alimentación baja en FODMAP--en la cual en particular deben evitarse la mayoría de las frutas y vegetales--para tratar este padecimiento.
"Cada intestino es un ecosistema y requiere de diferentes insumos para desarrollarse. Esta es una fase en la que ese ecosistema requiere una disminución--al menos temporalmente-de alimentos con alto contenido de FODMAP, para permitir que se equilibre de nuevo...
Puede poner en práctica [la alimentación baja en FODMAP] más o menos junto con las reglas de la dieta paleo, lo que significa que si llevará una dieta paleo y alimentación baja en FODMAP, deberá excluir granos y lácteos.
Algunas personas prefieren eso, o llevar una alimentación estándar baja en FODMAP, que permite algunos granos. Considero que hay un tiempo y lugar para cada una. Pero, puede comenzar por ahí".
De forma alternativa, podrá realizar una prueba de ácido orgánico en la orina, que analiza más de 100 metabolitos. Si padece el SIBO, es posible que se manifiesten un sin número de características, por lo que es una estrategia de diagnóstico alternativa.

Sensibilidad al gluten versus sensibilidad al FODMAP y la intolerancia a la histamina

Vale la pena señalar que lo que puede parecer una sensibilidad al gluten no celíaca en realidad podría ser una sensibilidad al FODMAP o intolerancia a la histamina.

La histamina es un compuesto neuroactivo, pero también es una molécula singular para el sistema inmunológico. Y al igual que una alimentación baja en FODMAP, la alimentación baja en histamina puede parecer paradójica, ya que excluye los alimentos fermentados, que son altos en histamina, como el aguacate, espinacas y muchos tipos de pescado.
"La importancia de esto radica en que, si viviéramos en una situación muy idealista, entonces tan solo necesitaríamos agitar una varita mágica y decir, 'muy bien, ahora dejarás de comer granos, lácteos, llevarás una alimentación baja en FODMAP, baja en histamina y baja en carbohidratos.
Pero, si realmente tuviera que hacerlo, la situación se volvería muy complicada.
Lo que he observado en la clínica es que los pacientes tienen miedo a los alimentos... Tienen miedo de comer. Literalmente, algunos de estos pacientes se enferman porque tratan de implementar dos, tres, cuatro o cinco reglas de alimentación al mismo tiempo. De hecho, esto me ha impulsado a volverme un poco más flexible con los granos.
Antes, estaba un poco más en contra de los granos.
Pero, al percatarme de que algunas personas tenían conflictos alimenticios más importantes, como con los FODMAPs e histamina -si en verdad tenían que enfocarse en evitar FODMAPs e histamina- había que brindarles mayor rango en opciones diferentes, y en algunos casos, podría ser muy útil brindarles un poco de flexibilidad para volver a incluir granos en su alimentación.
En un momento dado, llevaba una alimentación que denominé como la 'dieta paleo del hombre perezoso', en la que por ejemplo, consumía una lata de atún con aguacate.
Esos son alimentos bajos en carbohidratos, rápidos y fáciles; los eliminaba con un poco de chucrut y kombucha. Y luego, en el almuerzo comía espinacas junto con un poco de salmón. Muchos de los alimentos paleo y bajos en carbohidratos son bastante altos en histamina.
Recuerdo muy bien que un día estaba trabajando en mi escritorio -un hermoso día soleado, sin ninguna razón para no sentirme feliz- y tenía una sensación negativa, me sentía muy malhumorado.
Entonces pensé, '¿qué me pasa?' Me tomó un par de días poder descifrarlo, lo que ocurría es que consumía alimentos altos en histamina en cada comida; saturé mi sistema con histamina, solo necesitaba hacer un simple cambio al espaciar los alimentos altos en histamina".
En resumen, si sospecha que padece una sensibilidad al gluten no celíaca, sensibilidad al FODMAP o intolerancia a la histamina, la clave es encontrar una alimentación que no irrite sus intestinos. Para muchas personas, podría ser un enfoque de alimentación baja en carbohidratos, tipo paleo, con posible reducción en FODMAPs o alta en histamina.
"Lo bueno de esto es que solo toma alrededor de dos semanas percatarse si uno de estos tipos de alimentación le funciona; esto es lo que les muestro a las personas en el libro. 'Bien, debe empezar por aquí, debe poner en práctica este tipo de alimentación durante dos semanas de prueba, y luego hacer una reevaluación'.
Es posible que para ese momento haya terminado con la dieta o que tenga que hacer un ajuste e implementarla otras dos semanas. No le tomará mucho tiempo, pero es una serie de autoexperimentos para saber qué es lo que funciona mejor en su cuerpo.
Y después, una vez que se sienta bien, sabrá que ha descubierto el mejor tipo de alimentación para su ecosistema intestinal único".
El reflujo ácido podría ser causado ya sea por el ácido estomacal excesivo o insuficiente

Otro tema que Ruscio que aborda en su libro es el ácido estomacal. La mayoría de las personas con úlceras o reflujo ácido cuentan con muy poca cantidad de ácido; sin embargo, se les prescriben inhibidores de la bomba de protones (PPI, por sus siglas en inglés) o toman antiácidos sin receta, que en realidad agravan el problema.

Cuando los antiácidos fueron introducidos por primera vez, estaban muy restringidos y se les indicó a los pacientes que no los tomaran durante más de dos semanas. Hoy en día, puede comprarlos sin receta y hay personas que reciben prescripciones de PPI durante años.
"Sin embargo, aquí hay algunos detalles importantes", indicó. "No todos tienen bajo o alto contenido de ácido... Puede examinar su contexto para poder determinar si, 'es apto o no para tomar algún suplemento de ácido'"
De acuerdo con Ruscio, las estadísticas sugieren que las úlceras por lo general están más relacionadas con altos niveles de ácido, ya que el 6.5 % de la población ha registrado úlceras, mientras que tan solo el 2 % ha registrado ácido estomacal. "Entonces, en verdad podría haber más personas con altos niveles de ácido estomacal que al contrario", indicó.

Sin embargo, como señala Ruscio, aquí también hay detalles importantes involucrados.

Por ejemplo, si tiene antecedentes de anemia o tiene algún padecimiento autoinmunológico, podría tener un riesgo entre 5 y 50 % de presentar bajos niveles de ácido estomacal. "Esto no significa que el 50 % de las anemias o enfermedades autoinmunológicas generen un bajo contenido de ácido estomacal. Pero, tendrá un rango de 5 al 50 %", señaló.

La edad podría ayudarle a determinar su posición en este rango. En esencia, cuanto mayor sea su edad, habrá una mayor posibilidad de que disminuya su secreción de ácido, por lo que es más probable que tenga menores niveles de ácido y que se beneficie más con un suplemento de ácido.
"En definitiva, aquí hay algunos detalles. Pero, también es importante considerar que no a todas las personas les favorece un suplemento. Es evidente que hay personas que agravan su estado al incluir suplementos de ácido estomacal.
Una parte del subconjunto poblacional que podría empeorar con la producción de ácido suplementario son las personas que padecen reactividad inmunológica, y este tipo de síndrome reactivo hacia los alimentos e histamina, se manifiesta porque la histamina estimula el ácido estomacal.
Esta es la razón por la cual, literalmente hay una clase de medicamentos o antagonista H2, como los péptidos, que realmente bloquean al receptor de histamina H2 y que, en realidad reducen los niveles de ácido estomacal.
En definitiva, hay un subconjunto de personas que entran en esta categoría, [que] reaccionan a los alimentos y son intolerantes a la histamina... por lo que, proporcionarles ácido podría agravar su padecimiento.
La respuesta no es bloquear el ácido, sino eliminar el factor que impulsa la reacción y estimula la producción de ácido. Existe evidencia que demuestra que llevar una alimentación baja en FODMAP podría disminuir ocho veces la histamina.
Hay un sin número de personas que probablemente se han percatado de que los granos o lácteos pueden promover su reflujo, o tal vez ciertos tipos de solanáceas. De igual manera, el café y chocolate son ejemplos de alimentos que pueden ser problemáticos.
Tan solo hacer algunas simples observaciones de cuáles son sus factores alimenticios desencadenantes podría eliminar el estímulo que causa la producción del exceso de ácido".
Ponga en práctica la dieta de eliminación para identificar los problemas que provocan la acidez

Si padece reflujo ácido o úlceras causadas por el exceso de ácido estomacal e intenta dejar de tomar antiácidos, bloqueadores H2 o PPI, es importante identificar cuáles son los alimentos que pueden promover la sobreproducción de ácido.
"Hay un par de tipos de dieta diferentes que las personas pueden intentar", indicó Ruscio. "En los estudios de investigación, se les conoce como dietas de eliminación, ya sea de cuatro, seis u ocho alimentos...
Básicamente, hay que hacer algún tipo de eliminación y reintroducción de alimentos para tratar de determinar cuáles son los alimentos problemáticos.
En pocas palabras, si desea comenzar por la ruta más fácil, comience por hacer la eliminación de seis alimentos o llevar una dieta paleo. Si desea comenzar de la forma más enérgica, puede realizar la eliminación completa de ocho alimentos o llevar una dieta paleo autoinmunológica.
Pero, en esencia, debe eliminar los alimentos que pueden irritar su sistema y estimular la histamina, la cual podría promover la producción de ácido".
Algunos han especulado que el SIBO puede ser un factor causante de reflujo, ya sea a través del sistema inmunológico y activación de la histamina, o debido a los gases producidos por la excesiva proliferación de bacterias.

Esos gases pueden empujar el esfínter esofágico inferior y abrirlo, lo cual permitiría que se produjera el reflujo. Por lo tanto, una alimentación baja en FODMAP también podría ser beneficiosa.
"Sé que le parecerá difícil, pero no queremos simplemente decir, 'bueno, hay un par de enfoques alimenticios diferentes, pero no estoy seguro de cuál implementar, así que solo tomaré un medicamento'. Eso es peor que hacer un par de pruebas breves para descubrir cuál de estos tipos de alimentación podría ser el ideal en su caso.
Quizás si descubre qué tipo de alimentación le favorece y resuelve su reflujo o acidez estomacal, es probable que también observe otras mejoras.
Sus articulaciones podrían sentirse más flexibles y tener mayor claridad mental. Vale la pena hacer el esfuerzo... algunas personas podrían padecer disbiosis. El SIBO es un tipo de disbiosis o desequilibrio en las bacterias intestinales, o puede tener Helicobacter pylori.
Ahí es donde puede ser muy efectivo establecer un protocolo antimicrobiano a base de hierbas, particularmente cuando se combina con un probiótico. Lo cual expongo en el libro, y si padece cualquiera de estos síndromes, el protocolo del libro le guiará en la forma exacta para ejecutarlo, y eso también podría serle de utilidad".
Otras estrategias lógicas que pueden beneficiarle incluyen a la terapia de cama inclinada y evitar los alimentos por lo menos tres horas o más, antes de dormir. También podría considerar las hierbas antimicrobianas, o alternativamente, los probióticos.
"A menudo, las personas buscan un producto o protocolo mágico. Pero, es difícil encontrarlos porque no existen. Lo que sí existe es un proceso bien establecido... para reconstruir su microbioma y equilibrar su salud intestinal--sin dogmas, ni jerga publicitaria... La magia se encuentra en el proceso, y no necesariamente en el producto", señaló Ruscio.
El uso apropiado de alimentos amargos y enzimas digestivas

Los alimentos amargos y enzimas digestivas también pueden ser complementos útiles cuando se trata de abordar diversos padecimientos intestinales. "En mi caso, utilizo más alimentos amargos, y los considero excelentes opciones", indicó Ruscio.

Una parte de la razón por la que los alimentos amargos son tan beneficiosos es porque ayudan a reparar el intestino, y cuando eso sucede, casi no se requieren otro tipo de auxiliares para aumentar las secreciones digestivas, ya que el revestimiento intestinal produce una cantidad justa de estas enzimas.
"Ahora utilizo menos apoyos enzimáticos y digestivos dado que he incrementado mi conocimiento y habilidades para ayudar a mejorar el intestino de las personas", Indicó.
"Sin embargo, considero que, al menos en las primeras fases de sanación de una persona, cuando tal vez no se producen estas enzimas tan eficazmente como deberían, podría ser de utilidad usar una pequeña dosis de ácido clorhídrico, un poco de bilis y una mezcla de diferentes enzimas pancreáticas".
Como regla general, si responde positivamente a los suplementos con enzimas, entonces eso indica que necesita apoyo enzimático. Con el tiempo, a medida que sus intestinos sanen, no necesitará tanto (o ningún) apoyo enzimático, ya que sus intestinos crearán las enzimas que requieran por sí solos.

Pros y contras de los suplementos de bilis

En cuanto al tema de la bilis, el SIBO puede desconjugar su bilis, lo que significa que podría desactivarla. En este caso, eliminar este padecimiento podrá restablecer su capacidad para utilizar la bilis que produce su hígado. Mientras tanto, puede beneficiarse al tomar un suplemento de bilis, como por ejemplo bilis de buey. Asimismo, debe considerar que la bilis podría actuar como laxante.
"Hace algunos meses publicamos un estudio de caso sobre una paciente que fue tratada por SIBO... Acudió con nosotros para obtener una segunda opinión. Lo que pasaba es que continuaban diciéndole que era un problema de SIBO. Pero la diarrea y el dolor abdominal eran causados únicamente por una reacción al suplemento de bilis.
Había tomado suplementos de bilis que le habían irritado los intestinos y causado diarrea. Ahora, el único cambio que necesitaba hacer era suspender su suplemento de bilis [de buey].
También, existe un síndrome conocido como malabsorción de ácidos biliares o diarrea por ácidos biliares. La bilis debe ser secretada en extremo inicial del intestino delgado, y luego filtrarse y ayudarle a absorber las grasas.
El extremo final del intestino es conocido como íleon terminal, donde la bilis es reabsorbida. Si la bilis no se reabsorbe y penetra en el colon, puede actuar como irritante y laxante. No quiere decir que nadie deba utilizar la bilis, pero soy un gran promotor de determinar la dosis mínima y efectiva".
Información adicional

Como regla general, una vez que comienza a sanar su intestino, debe empezar a sentir mejoras entre un par de semanas a algunos meses después. Dicho lo anterior, algunos responderán en unos días y se curarán completamente en semanas. En realidad, todo depende de cuál sea su problema y la gravedad de su disfunción. Como señaló Ruscio:
"Suceden otros procesos adicionales a la reparación de las células intestinales. Tenemos a las células intestinales, sistema inmunológico local, microbioma y equilibrio del microbioma. Todo tiene que integrarse, algunos de estos procesos realimentan a otros.
También, es importante mencionar que, debe tener cuidado con lo que lee sobre el SIBO, porque algunos círculos podrían hacerle creer que este síndrome es un padecimiento crónico que no puede curarse... pero, eso no ocurre en gran parte de los casos.
El pronóstico de curar el intestino es mucho más esperanzador de lo que muchos podrían imaginar. Para gran parte de los que la padecen, el proceso de sanación puede ocurrir en las siguientes semanas o meses".
Para obtener más información al respecto, asegúrese de conseguir una copia del libro Healthy Gut, Healthy You: The Personalized Plan to Transform Your Health From the Inside Out. Incluye una vasta cantidad de consejos útiles para las personas que padecen problemas intestinales, e incluye datos más detallados sobre los temas tratados en este artículo.