Al hacernos una analítica, el colesterol es el valor al que solemos prestar más atención, y también el que causa más confusión.

Por un lado, algunos médicos se alarman si ven un colesterol por encima de 200 mg/dl, recomendando estatinas sin explorar nada más. Otros colectivos, por el contrario, asumen que el colesterol no tiene relación con el riesgo coronario.
arterias
© Desconocido
La realidad, una vez más, está en un punto intermedio. En el artículo de hoy entenderás lo siguiente:
  • Diferencia entre colesterol, lipoproteínas y apolipoproteínas.
  • Cómo se inicia realmente la aterosclerosis.
  • Por qué el LDL que estiman las analíticas es un dato poco fiable en muchos casos.
  • Qué valores son realmente más importantes y qué tipo de análisis realizar.
  • De qué otros factores depende la enfermedad coronaria más allá del LDL.
Colesterol, lipoproteínas y apolipoproteínas

El colesterol es una molécula fundamental para la vida. Forma parte de las membranas celulares, participa en la producción de bilis y es precursor de las hormonas sexuales. Es clave también en la síntesis de vitamina D y en las vainas de mielina que recubren los axones neuronales. En resumen, sin colesterol no hay vida.

Lipoproteína
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Ejemplo de Lipoproteína, con su carga lipídica (colesterol y triglicéridos) y su Apolipoproteína.
Por suerte, las células son capaces de producir la mayoría del colesterol que necesitan, y cuentan además con el colesterol que reciben desde el hígado, bien producido por él mismo o absorbido a partir de los alimentos.

Al ser una molécula hidrófobica (no se lleva bien con el agua), no puede viajar libremente por nuestro torrente sanguíneo, y debe unirse a unas partículas especiales, llamadas lipoproteínas.

Como su nombre indica, estas lipoproteínas se componen de lípidos y proteínas. Dentro de su carga lipídica pueden transportar tanto colesterol como triglicéridos, todo unido por una membrana de fosfolípidos. La parte proteica se denomina apolipoproteína, y en breve entenderás su importancia a la hora de estimar tu riesgo cardiovascular.

Las lipoproteínas HDL y LDL son las más conocidas, pero no son las únicas. Por ejemplo, el hígado genera inicialmente lipoproteínas VLDL (Very Low Density Lipoprotein), que van reduciendo de tamaño a medida que liberan su carga, convirtiéndose primero en IDL (Intermediate Density Lipoprotein) y finalmente en LDL (Low Density Lipoprotein).

hígado colesterol

No todas las VLDL e IDL se convierten finalmente en LDL, muchas son captadas por receptores de LDL en el hígado y son recicladas.
¿A qué se refiere la densidad? Al ratio proteína/grasa. A medida que las lipoproteínas vacían su carga de triglicéridos y colesterol este ratio aumenta (misma proteína pero menos lípido). La lipoproteína HDL es la de mayor densidad (mayor ratio proteína/grasa), de ahí su nombre: High Density Lipoprotein. Su papel en la enfermedad cardiovascular es secundario, por lo que hoy no hablaré mucho de ella.

lipoproteínas

Densidad y Diámetro de las principales Lipoproteínas
Y el último concepto importante. La parte de proteína de cada una de estas partículas se denomina apolipoproteína, y simplificando existen dos tipos:
  • ApoA: presente principalmente en las partículas HDL.
  • ApoB: presente en las partículas VLDL, IDL y LDL.
Lipoproteínas, colesterol y analíticas

Como analogía, podríamos decir que las lipoproteínas son camiones y el colesterol (y los triglicéridos) la carga que transportan.

partícula LDL

Partícula LDL cargando colesterol y triglicéridos
Las analíticas tradicionales no dan información sobre el número de lipoproteínas (camiones), sino simplemente sobre la carga total que transportan. Estos son los valores que se miden realmente:
  • Colesterol total: Carga total de colesterol que transportan todas tus lipoproteínas. Su correlación con el riesgo cardiovascular es bastante baja (más detalle).
  • HDL: Colesterol total que transportan tus lipoproteínas o partículas HDL. Se suele denominar a este valor HDL-C.
  • Triglicéridos: Triglicéridos totales que transportan todas tus lipoproteínas.
¿Y qué pasa con el colesterol que transportan tus lipoproteínas LDL? Que ni siquiera se mide en realidad, sino que se se estima a partir de fórmulas. Este es el denominado LDL-C.

Esta estimación de LDL-C es más relevante que el colesterol total, pero sigue siendo un marcador poco aproximado del riesgo coronario. En un estudio en más de 135.000 pacientes hospitalizados por enfermedad cardiovascular, casi la mitad tenía un valor por debajo del recomendado (100 mg/dL).

Para entender por qué es una medida poco precisa (sobre todo en algunas personas), debemos explicar cómo se origina la enfermedad cardiovascular.

El inicio de la aterosclerosis

Como vimos, no existen distintos tipos de colesterol, sino distintos tipos de lipoproteínas transportadoras. ¿Y por qué es importante entender la diferencia? Porque son algunas de estas partículas, y no el colesterol, las que contribuyen al inicio de la aterosclerosis.

Los problemas comienzan cuando una partícula cruza el endotelio, el fino tejido que recubre la zona interna de los vasos sanguíneos. Cuando se vulnera esta barrera el sistema inmune se pone en alerta, iniciando una cascada inflamatoria que contribuye al desarrollo de la llamada placa de ateroma (detalle).

Progresión de aterosclerosis
© https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/circulationaha.106.676890
Progresión de aterosclerosis: Infiltración de lipoproteína en la íntima del endotelio, formación de macrófagos y finalmente células espumosas.
¿Y por qué las lipoproteínas LDL son las más peligrosas? Por su reducido tamaño. Las de mayor diámetro, como VLDL e IDL, son demasiado grandes como para cruzar el endotelio, y no disparan este proceso.

Por este motivo el mejor indicador directo de riesgo coronario es el número de partículas LDL (un valor denominado LDL-P), y no el colesterol total que transportan.

Una carretera con diez camiones cargados hasta arriba tendrá menos atascos y accidentes que una con cien camiones cargados al 10%. La carga total no es un buen indicador de su distribución en camiones, lo que realmente nos importa.

Dos personas podrían tener exactamente los mismos valores en una analítica tradicional (LDL-C y triglicéridos) pero tener riesgos muy distintos, al variar su número de partículas (LDL-P).

carga total de colesterol

Si solo conocemos la carga total de colesterol que transportan las partículas LDL (LDL-C) pero no conocemos su número (LDL-P), es difícil estimar el riesgo real.
Para estimar el riesgo de atascos o accidentes en una carretera es mucho más importante conocer el número de vehículos que circulan por ella que la carga total que transportan. Evidentemente existe relación entre ambas variables, pero la primera (LDL-P) es mucho más útil que la segunda (LDL-C).

¿Correlación entre LDL-C y LDL-P?

Todo lo anterior no quiere decir que el LDL-C sea irrelevante. A nivel poblacional existe correlación entre el LDL-C y el LDL-P, pero hay un porcentaje no insignificante de personas (20-25%) donde hay una gran discordancia.

Si tienes el LDL-C alto es recomendable conocer tu LDL-P antes de decidir medicarte para el resto de tu vida. O al contrario, puede que tu LDL-C sea adecuado pero tu LDL-P muy alto, y no serás consciente del riesgo con una analítica tradicional.

Analicemos por ejemplo los resultados de este estudio, que segmentó a sus participantes en cuatro grupos a partir de sus niveles de LDL-P y LDL-C, considerando como valores bajos los que no superaban el percentil 30 y clasificando como «no bajos» al resto.

Nota: Percentil 30 para una medida es el valor que tiene a un 30% de las personas por debajo de ese valor y a un 70% por encima de él.

El percentil 30 de LDL-C

El percentil 30 de LDL-C (o LDL-P) se refiere al valor por debajo del cual está el 30% de las personas en la muestra
A partir de esta clasificación, hay cuatro segmentos posibles:
  • Línea negra: LDL-P bajo / LDL-C bajo.
  • Línea azul: LDL-P bajo / LDL-C no bajo.
  • Línea amarilla: LDL-P no bajo/ LDL-C no bajo.
  • Línea roja: LDL-P no bajo / LDL-C bajo.
En cada grupo se realizó el seguimiento de incidencias cardiovasculares durante cinco años, con el siguiente resultado.

discordancia LDL
La conclusión, una vez más, es que el LDL-P es un predictor mucho mejor del riesgo cardiovascular que el LDL-C. De hecho, los grupos con el mayor y el menor riesgo son los discordantes. El grupo con mayor riesgo tenía un LDL-C bajo, y el grupo con menor riesgo tenía un LDL-C no bajo. Conclusiones similares obtiene el Framingham, uno de los mayores estudios de enfermedad cardiovascular (detalle).

Si vemos el detalle de todas las personas analizadas en este estudio, vemos que en la mayoría hay correlación entre LDL-C (eje horizontal) y LDL-P (eje vertical), pero también hay muchísimas personas con valores completamente opuestos.

correlación LDL
A modo de ejemplo he seleccionado un grupo con un LDL-C muy bajo pero un LDL-P elevado (personas en el cuadro naranja) y también un grupo con LDP-C alto pero con LDL-P bajo (cuadro verde). Hay casos mucho más discordantes, pero son menos frecuentes.

Si estás en el grupo naranja y solo conoces tu LDL-C asumirás que todo está bien, a pesar de tener un número de partículas elevado. Esto es especialmente frecuente en personas con síndrome metabólico, que pueden tener buenos niveles de LDL-C según métricas tradicionales a pesar de tener partículas elevadas (estudio). En este estudio en sujetos con síndrome metabólico se comprueba claramente esto: incluso los que mantenían niveles de LDL-C por debajo de 70 mg/dL (ideal según las guías) tenían un número elevado de partículas (LDL-P), y por tanto riesgo real elevado.

Si estás en el grupo verde ocurriría lo contrario. Saldrías de la consulta probablemente con una receta de estatinas, a pesar de tener un número bajo de partículas.

En resumen, el LDL-C solo es un buen indicador cuando guarda relación con el LDL-P, y en una parte significativa de la población no se cumple esta asociación.

Por eso son relevantes otros indicadores como los triglicéridos. Las partículas LDL también transportan triglicéridos, por tanto un LDL-C bajo con triglicéridos altos refleja mayor probabilidad de muchas partículas LDL, y por tanto un riesgo alto. Y al revés, un LDL-C alto con triglicéridos bajos tiene más probabilidad de reflejar un número bajo de partículas. Pero estamos de nuevo basándonos en ratios aproximados que dependen de cada caso.

Para mejorar la estimación (y posible tratamiento) del riesgo son más recomendables los tests que miden directamente el LDL-P o el ApoB.

Cómo medir el LDL-P o el ApoB

Para medir el LDL-P se utilizan tecnologías como NMR (o nuclear magnetic resonance), que empiezan a estar disponibles a nivel comercial pero que son todavía caras.

Una alternativa más asequible es medir el ApoB, que supone una buena aproximación al LDL-P, y por tanto al riesgo real. Recuerda que las lipoproteínas VLDL, IDL y LDL tienen una proteína ApoB por partícula, y dado que la inmensa mayoría de ellas son LDL (más del 90%), hay una relación muy estrecha entre LDL-P y ApoB.

En resumen, el LDL-P o el ApoB son mejores indicadores de riesgo que el LDL-C (detalle, detalle), y por eso las últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan evaluar este parámetro en la medida de lo posible (detalle).

Mi experiencia

Para experimentar, decidí hacer un test de la compañía Melio. Compré el test por internet y acudí después a uno de los centros con los que tienen acuerdos para sacar sangre (de momento solo en Madrid). El proceso es rápido (diez minutos en mi caso), y en menos de dos días tienes los resultados. Y ocurrió lo que sospechaba: soy discordante.

Tengo un LDL-C un poco alto pero un ApoB bajo, además de triglicéridos bajos (65 mg/dl) y un HDL-C moderadamente alto (68 mg/dl).

¿Son relevantes los triglicéridos y el HDL? Si conoces tu nivel de LDL-P o ApoB son poco importantes, pero profundizaré en este tema en futuros artículos. Explicaré también otros valores de este test que aportan más información a la hora de estimar el riesgo real.

Más allá de las lipoproteínas

Si has leído hasta aquí entenderás por qué el énfasis en el LDL está en parte justificado, pero deben refinarse las analíticas para reflejar el conocimiento actual.

Debemos entender también estos valores como meras aproximaciones. La enfermedad cardiovascular es multifactorial, y depende de muchísimas variables adicionales.

Un factor importante es la salud del endotelio, sobre el que tiene un papel fundamental el estilo de vida. Igual que un intestino saludable no permite el paso de sustancias problemáticas, un endotelio saludable tampoco. Una persona con partículas elevadas pero dotada de un endotelio infranqueable tendrá menos riesgo que una persona con partículas normales pero un endotelio más permeable.

endotelio

Un endotelio saludable es menos propenso a ser invadido por partículas ApoB, incluso si están elevadas
Siguiendo con la analogía automovilística, el riesgo de accidente de una carretera secundaria mal asfaltada y con curvas extrañas será mucho mayor que el de una autopista de cinco carriles, aunque transiten por ambas el mismo número de camiones.

La salud de tu sistema inmune también influirá en la capacidad de regular la inflamación producida tras un accidente (una partícula LDL cruza el endotelio), y lo mismo con un montón de factores adicionales que revisaremos en próximos artículos.