Al hablar de microbiota intestinal solemos referirnos a la que habita el intestino grueso, donde fermentamos fibra y otros compuestos. Hoy profundizaremos sin embargo en problemas asociados al intestino delgado, muchas veces olvidado.

Nos centraremos en el sobrecrecimiento bacteriano (SIBO), pero veremos su relación con otros problemas intestinales, como síndrome del intestino irritable (SII), malabsorción, colitis ulcerosa o Crohn.

bacterias intestino delgado
© Desconocido
El sistema sanitario no está bien preparado para tratar estos casos, y las personas que los sufren se sienten muchas veces confundidas, sin opciones más allá de las pastillas. Muchos ni siquiera están bien diagnosticados.

A continuación haremos un repaso rápido de las causas principales de estos trastornos, las relaciones entre ellos y, sobre todo, algunas ideas para combatirlos.

La evolución de nuestro intestino

Antes de bajar de los árboles, nuestros ancestros requerían un largo intestino grueso para fermentar gran cantidad de materia vegetal.

A medida que las especies posteriores se adaptaban a la vida en el suelo y aprendían a controlar el fuego, su dieta se hacía mucho más variada, y su intestino se adaptaba. Comían alimentos cada vez más densos, incluyendo carne y tubérculos, que además cocinaban, facilitando su digestión sin necesidad de fermentación en el intestino grueso.

Con el tiempo, el intestino delgado se hizo cada vez más largo, mientras que el colon redujo su tamaño. Comparando por ejemplo con el chimpancé, nuestro pariente evolutivamente más cercano, tenemos más del doble de intestino delgado y menos de la mitad de intestino grueso.

tamaño intestino por especies
© “Nutritional Characteristics of Wild Primate Foods” by Katharine Milton, Journal of Nutrition, 1999
Volumen de las partes de los intestinos por especie.
En humanos, el intestino delgado representa más de la mitad del sistema digestivo total, y absorbe más del 90% de nuestras calorías y nutrientes (detalle). Al no requerir fermentación, la densidad bacteriana en este tramo es miles de veces inferior a la del colon.

Sin embargo, por distintos motivos que exploraremos, el intestino delgado es a veces colonizado por un exceso de bacterias, derivando en el llamado sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO o Small Intestinal Bacterial Overgrowth en inglés).

El SIBO y trastornos relacionados

Aunque nos centraremos en el SIBO, debemos entender su estrecha relación con otros trastornos del sistema digestivo, que presentan muchas veces síntomas similares: distensión abdominal o hinchazón, gases, diarrea (aunque en algunos casos hay estreñimiento).

enfermedades y trastornos asociados al SIBO
Estas enfermedades son complejas, y muchas veces se retroalimentan. Por ejemplo, el ataque constante del exceso bacteriano a la pared intestinal puede comprometer su integridad, derivando en permeabilidad intestinal.

Un intestino permeable permite el paso de compuestos identificados como ajenos por el sistema inmune, abriendo la puerta a trastornos autoinmunes como Crohn o colitis ulcerosa (detalle), consideradas ambas enfermedades inflamatorias intestinales. Y el daño que estos trastornos causan al intestino empeora a su vez el SIBO (estudio, estudio, estudio).

Veremos también que los fármacos usados para reducir el reflujo gastroesofágico elevan el riesgo de SIBO, y varios expertos opinan que el SIBO contribuye además al síndrome del intestino irritable (estudio, estudio).

Por si esto fuera poco, el exceso bacteriano del intestino delgado eleva la producción de compuestos problemáticos (como gases y endotoxinas), elevando la inflamación y dañando con el tiempo los enterocitos del intestino, causando problemas de intolerancia y malabsorción (detalle, detalle).

Intolerancia a la fructosa, malabsorción y más

Absorción fructosa, transportador GLUT-5

Absorción de fructosa por el enterocito a través del transportador GLUT-5
Los enterocitos son las células epiteliales del intestino. Actúan como barrera de protección, pero participan también en la digestión.

Para realizar su trabajo, los enterocitos liberan enzimas que descomponen nutrientes complejos en otros más sencillos, y expresan transportadores que permiten a estos nutrientes cruzar la membrana intestinal. Por ejemplo, la fructosa y el sorbitol requieren del transportador GLUT-5 en el enterocito, y deficiencias en su producción ocasionan intolerancia a estos compuestos.

Como vimos, los procesos inflamatorios iniciados por el SIBO pueden dañar los enterocitos (especialmente las microvellosidades externas), reduciendo la disponibilidad de enzimas y transportadores. Esto dificultará la absorción de ciertos carbohidratos, como lactosa, fructosa o sorbitol. Al no ser absorbidos en el intestino, serán fermentados por las bacterias, causando gases y otros problemas.

Si las bacterias invasoras interfieren con las enzimas DAO (responsables de degradar las histaminas), puede desarrollarse intolerancia a la histamina (detalle).

Causas del SIBO

Para evitar la colonización, nuestro sistema digestivo cuenta con múltiples estrategias de protección. Cuando alguna falla, las bacterias aprovechan la ventaja. Revisemos a continuación las causas más frecuentes de estas invasiones indeseadas.
1. Baja producción de ácido, bilis y/o enzimas
La producción de ácido clorhídrico convierte al estómago en un lugar extremadamente ácido (pH < 3), persiguiendo dos objetivos:
  1. Mejorar la digestión de los alimentos.
  2. Matar bacterias peligrosas, al ser la mayoría incapaces de sobrevivir en un entorno tan hostil.
Tanto la bilis como las enzimas digestivas segregadas posteriormente (cuando el alimento pasa del estómago al intestino delgado) cumplen las mismas funciones, ofreciendo barreras de protección extra contra las bacterias.

Si en cualquier momento hay baja producción de estos elementos, no solo se dificulta la digestión, sino que aumenta el riesgo de colonización (detalle). Por este motivo trastornos del páncreas (como pancreatitis) elevan el riesgo de SIBO (estudio).

Esto explicaría también por qué el uso prolongado de fármacos contra el ácido (como omeprazol) contribuye al SIBO, al reducir el ácido clorhídrico (estudio, estudio).


2. Mala motilidad intestinal
El agua estancada de un pantano tiene más riesgo de acumular bacterias que el agua en movimiento de un río, y lo mismo ocurre en tu intestino.

Para evitar el estancamiento, el intestino tiene dos tipos de movimiento: uno asociado a la comida y otro al ayuno. Después de comer se producen los movimientos peristálticos, haciendo que avance el alimento para su procesamiento. Durante el ayuno, se activa sin embargo un proceso de limpieza periódico, orquestado por el Complejo Motor Migratorio (CMM), que elimina los restos de comida y posibles bacterias.

Deficiencias en la activación de este sistema de limpieza contribuyen al SIBO (detalle, estudio, estudio).

Esto explicaría en parte la relación entre SIBO y trastornos que ralentizan el intestino, como por ejemplo hipotiroidismo (estudio) o diabetes (detalle).
3. Problemas anatómicos/estructurales
Distintos trastornos anatómicos del sistema digestivo pueden favorecer el SIBO. Algunos ejemplos conocidos:
  • Problemas en la integridad de la válvula ileocecal. Esta válvula separa el intestino delgado del grueso, evitando precisamente que las bacterias del colon asciendan al intestino delgado. Si esta válvula no funciona bien aumenta el riesgo de SIBO (estudio), y las cirugías digestivas son muchas veces el motivo (estudio), así como daños causados por enfermedades inflamatorias intestinales (estudio, estudio).
  • Síndrome del asa ciega, donde parte del intestino se bloquea, dificultando el movimiento de los alimentos y facilitando la proliferación de bacterias.
  • Presencia de divertículos, una especie de vejigas o bolsas en la pared del intestino que pueden inflamarse y albergar bacterias. Por eso el SIBO está presente en muchos pacientes con diverticulitis (estudio). Algo similar ocurriría con las fístulas.
4. Trastornos inmunes
La mayor parte del sistema inmune se concentra a lo largo del intestino delgado, actuando de barrera contra las bacterias.

Para protegernos, el sistema inmune produce por ejemplo un tipo concreto de inmunoglobulinas (IgA), y personas con sistemas inmunes deprimidos son más propensas a tener SIBO (estudio).

Diagnóstico del SIBO

Se utilizan básicamente dos métodos.
1. Aspirado yeyunal
Se toma una muestra del yeyuno para analizar directamente el contenido de microorganismos. Si la muestra supera cierto umbral (>105 UFC/ml, UFC=Unidad Formadora de Colonias), se concluye que hay SIBO.

Aunque se considera el método más preciso, es caro e invasivo, y no está libre de falsos negativos. Si se toma por ejemplo una muestra de una zona menos colonizada no se dará con las bacterias adecuadas, concluyendo erróneamente que no hay SIBO.
2. Test de aliento
Por simplicidad es el método más utilizado, y consiste en analizar el aire espirado tras ingerir cierto tipo de carbohidrato (detalle).

En individuos sanos, este carbohidrato se absorberá rápidamente, sin producir gases en cantidades relevantes. Sin embargo, en presencia de un sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado, las bacterias fermentarán el azúcar ingerido, produciendo hidrógeno.

Y no solo nos preocupan las bacterias, ya que existen otros microorganismos que también pueden causar problemas, como las arqueas (detalle). Estas se nutren del hidrógeno bacteriano y producen metano como resultado, de ahí la importancia de analizar además este gas.

Por otro lado, la curva de cada gas (se toman múltiples muestras durante varias horas) da información adicional sobre lo que ocurre en tu interior. Por ejemplo, más metano suele estar ligado a más estreñimiento (estudio, estudio).

Tratamiento del SIBO

Por desgracia, hay poco consenso sobre las mejores formas de atacar esta enfermedad, y la respuesta a cada tratamiento es a veces muy personal, pero resumo a continuación los que han demostrado más efectividad.

1. Antibióticos (farmacéuticos y botánicos)

Aunque abusar de antibióticos es problemático, deben usarse cuando son necesarios, y este es uno de esos casos.

El que cuenta con más respaldo es rifaximina (Spiraxin), y por suerte tiene pocos efectos secundarios. Apenas es absorbido y se potencia con la bilis, actuando de manera localizada en el intestino delgado (estudio). Tiene eficacia probada contra el SIBO y el Síndrome del Intestino Irritable (estudio, estudio, estudio).

En caso de detectar metano en el test de aliento, se propone combinar rifaximina con neomicina (estudio).

Es recomendable complementar los antibióticos farmacéuticos con compuestos naturales que buscan el mismo efecto (antibióticos herbáceos), logrando así un espectro mayor de actuación y minimizando el riesgo de resistencia. Múltiples sustancias botánicas han demostrado beneficios en el caso de SIBO y trastornos relacionados (estudio, metaanálisis, revisión):
  • Artemisa o hierba de San Juan.
  • Boswellia serrata.
  • Berberina.
  • Extracto de hoja de olivo.
  • Aceite de orégano.
  • Alicina. El ajo puede ser problemático por su contenido en FODMAP, por eso es más recomendable usar solo alicina como compuesto activo contra el SIBO.
Muchos tratamientos se limitan a fármacos, pero si no haces nada más, el riesgo de que las bacterias vuelvan es elevado (estudio).


Comentario: Si bien es cierto que los antibióticos son necesarios a veces, éstos también pueden causar efectos secundarios. Por eso, antes de cualquier utilización de fármacos o, incluso, antibióticos herbales, es bueno siempre hacer una buena investigación al respecto y, de ser posible, consultar con un médico o especialista que pueda guiar el proceso.


2. Dieta baja en carbohidratos fermentables

Tras finalizar el ciclo de antibióticos, es recomendable adoptar una dieta baja en carbohidratos fermentables, intentando limitar el alimento de las bacterias invasoras (detalle, estudio).

Existen distintas alternativas, más o menos restrictivas, pero hay dos que cuentan con respaldo científico:
  1. Dieta de carbohidratos específicos o SCD (Specific Carbohydrate Diet).
  2. Dieta baja en FODMAP, que serían las siglas (en inglés) de los compuestos a limitar: oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables.
Personalmente prefiero la dieta baja en FODMAP, al contar con más respaldo en el tratamiento de trastornos asociados al SIBO, como síndrome del intestino irritable (estudio, estudio, revisión, estudio, revisión, metaanálisis, estudio). El hecho de reducir estos carbohidratos puede mejorar también el reflujo gastroesofágico (estudio, reporte) y enfermedades inflamatorias intestinales (estudio, estudio).

La idea es seguir primero una fase de eliminación, reintroduciendo gradualmente algunos FODMAP en una fase posterior (estudio). Por su importancia, le dedicaremos un artículo específico en el futuro.

Si la dieta baja en FODMAP no ofrece alivio, se puede probar durante dos o tres semanas con la llamada dieta elemental, que intenta aportar todos los nutrientes esenciales ya predigeridos, ofreciendo alivio al sistema digestivo. Hay distintas preparaciones comerciales, y en este estudio se logró normalizar el test de aliento en un 80% de los participantes.


Comentario: Un protocolo alimentario que tiene buenos resultados con este tipo de trastornos es la el que ha desarrollado la Dra. Natasha Campbell-McBride para lo que ella denominó el Síndrome Intestinal y Psicológico (GAPS, por sus siglas en inglés), puede leer al respecto en los siguientes enlaces: También puede ser propicia una dieta de eliminación cetogénica que consista muy pocos o casi ningún carbohidrato, para ir reintroduciéndolos de a poco una vez que los intestinos hayan sanado. No obstante, es bueno recordar que lo que sirve para uno puede no ser lo mejor para otro, por lo que siempre es bueno ir experimentando y observando atentamente el proceso para saber cuándo se debería cambiar de estrategia o enfoque.


3. Procinéticos para mejorar la motilidad

Para evitar que las bacterias vuelvan, es importante asegurar el buen funcionamiento de nuestro sistema de limpieza intestinal, mediado por el Complejo Motor Migratorio, en el que la serotonina juega un papel notorio (revisión, detalle, detalle).

Si el médico sospecha que hay problemas, pueden usarse procinéticos para mejora la motilidad, como eritromicina a dosis bajas (estudio) o prucaloprida (Resodor), un agonista receptor de serotonina (detalle).

Hay también procinéticos naturales con mínimos efectos secundarios, como iberogast (revisión, metaanálisis, estudio), que es simplemente una combinación de plantas medicinales (detalle).

Como vimos previamente, este sistema de limpieza se activa en los periodos de ayuno (detalle), por lo que en general conviene tomar estos productos antes de acostarse, para aprovechar el ayuno nocturno. Además, es recomendable dejar suficiente espacio entre las comidas para que se active con frecuencia este proceso, probando incluso alguna estrategia de ayuno intermitente.

No conozco estudios sobre el efecto del ayuno intermitente en el SIBO, pero parece beneficioso en síndrome del intestino irritable (estudio) y colitis ulcerosa (estudio). Simplemente experimenta para ver si la frecuencia de comidas tiene algún efecto en los síntomas.

4. Probióticos

Los suplementos probióticos tienen un gran potencial, pero es difícil evaluarlos de manera general. Estamos interviniendo un ecosistema complejo, por lo que el mismo probiótico puede tener distintos efectos en función de la microbiota de cada sujeto.

Para empezar, la microbiota actual resiste intentos de colonización, de bacterias patológicas pero también beneficiosas (detalle, detalle). Esto hace que algunos cuestionen sus beneficios, pero es importante entender que los probióticos pueden resultar beneficiosos incluso sin llegar a colonizar. Su simple paso a través de nuestro interior puede ayudar a reducir la inflamación, modular el sistema inmune o fomentar un mejor equilibrio entre las bacterias existentes (etudio, detalle, revisión).

En el caso concreto de SIBO, varios ensayos clínicos concluyen que los probióticos obtienen resultados positivos, equivalentes a fármacos en algunos aspectos (metaanálisis, estudio, estudio, estudio, estudio). Lo mismo en el caso de síndrome del intestino irritable (metaanálisis, metaanálisis, estudio, estudio).

Aunque falta mucho por investigar, destacan cepas de algunas especies como bifidus infantis, bifidus lactis, lactobacillus casei y lactobacillus plantarum.

En caso de estreñimiento, los probióticos podrían también ayudar a normalizar la motilidad intestinal (estudio, estudio), pero repito, falta mucho por estudiar.


Comentario: Una vez más, la Dra. Natasha Campbell-McBride ha notado en su experiencia clínica que las personas que tienen un desequilibrio grave de los microorganismos intestinales y/o han desarrollado diversos trastornos asociados al mismo, pueden reaccionar muy mal a los probióticos si los en dosis elevadas de una sola vez. En varios protocolos para personas en estas condiciones, se recomienda comenzar con tanto como unas gotas del "jugo" de repollo fermentado o sauerkraut e ir aumentando de a poco hasta tener más tolerancia. Por eso también es necesario combinar la dieta de eliminación y el consumo de alimentos fermentados con un protocolo de limpieza anterior, que permita eliminar una buena cantidad de patógenos para luego repoblar los intestinos con bacterias benéficas y alimentos densos en nutrientes.

Con respecto a los alimentos fermentados, puede leer: Mejor que un suplemento probiótico e ideal para su bolsillo


5. ¿Suplementos?

No hay ningún suplemento con eficacia demostrada, y la conveniencia (o no) de suplementar dependerá de tu estado nutricional.

La malabsorción asociada al SIBO puede derivar en deficiencias de nutrientes como vitamina B12 (detalle), y las bacterias del intestino delgado pueden interferir también con las sales biliares, dificultando la absorción de vitaminas solubles en grasa (A, D, E y K).

En algunos casos, puede interesar suplementar con hidrocloruro de betaína para mejorar la digestión, y quizá también añadir enzimas digestivas.

Un suplemento potencialmente beneficioso en caso de permeabilidad e inflamación intestinal es la L-glutamina (revisión, metaanálisis), pero no conozco estudios concretos en SIBO. Algunas personas reportan beneficios (sobre todo si están sometidas a mucho estrés), mientras que otras no notan nada o incluso reportan efectos negativos.

Si quieres probar, empieza con dosis pequeñas (1-2 gramos/día de glutamina en polvo), y eleva la dosis hasta 10-15 gramos si notas mejoría y la toleras bien (por ejemplo tres tomas diarias de 3-5 gramos).

6. Más allá de la comida

La mayoría de estos trastornos intestinales tienen múltiples causantes, y rara vez se resuelven atacando solo una parte. La comida tiene gran impacto en la salud intestinal, pero debes adoptar una visión más global.

Por desgracia, los síntomas asociados a estas enfermedades hacen que muchos se aíslen en exceso, descuidando sus relaciones, abandonando aficiones y obsesionándose con lo que comen.

El estrés resultante es contraproducente, reduciendo por ejemplo la producción de ácido clorhídrico y la motilidad intestinal (estudio, estudio), dos de los factores que contribuyen al SIBO. El estrés aumenta también la permeabilidad intestinal (estudio), y este metaanálisis confirma la relevancia clínica de incluir técnicas de gestión del estrés para mejorar el síndrome del intestino irritable.

Relacionado con el estrés, es muy importante dormir bien (algunos consejos). Desajustes en los ritmos circadianos se asocian con mayores tasas de trastornos intestinales como síndrome del intestino irritable (estudio) y disbiosis (estudio). A tu intestino no le gustan los turnos nocturnos (estudio).

Por desgracia, distintos factores asociados a trastornos intestinales interfieren con el descanso (detalle, estudio), y si es tu caso puede ser interesante probar algún suplemento. Por ejemplo la suplementación con melatonina (3mg/noche) puede ayudar contra los síntomas del síndrome del intestino irritable (revisión, estudio).

He hablado muchas veces de la importancia de la luz solar, y este parece ser un caso más. La falta de exposición a la luz ultravioleta se asocia con diverticulitis (estudio) y trastornos inflamatorios intestinales (estudio). Una exposición responsable al sol tiene más beneficios que peligros.

Por último, no olvides la actividad física, que también mejora la microbiota (revisión, estudio, revisión). Una opción ideal es pasear en un entorno natural. La contaminación afecta nuestra microbiota y contribuye a trastornos intestinales (estudio, estudio), mientras que los espacios verdes la mejoran (detalle, estudio).

Advertencia final

Este artículo pretende ser una revisión actualizada de la evidencia publicada, pero ten en cuenta que no debes medicarte libremente. Busca un médico actualizado, que esté al día de las nuevas investigaciones y pueda guiarte durante el proceso.